近日，醫(yī)藥界最引人注目的消息莫過于“藥品價(jià)格全部放開”和“取消發(fā)改委價(jià)格司醫(yī)藥價(jià)格處”這兩則傳聞，它將涉及到醫(yī)保支付方式的調(diào)整，更涉及到醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)眾多相關(guān)者的利益調(diào)整。

但就當(dāng)前醫(yī)改的情況而言，我國的藥品市場依然是不規(guī)范的過渡性市場；制藥企業(yè)的不道德定價(jià)、賄賂價(jià)格管理機(jī)構(gòu)的官員或提交虛假生產(chǎn)成本信息，醫(yī)院縱容醫(yī)生不道德處方和醫(yī)院本身的不道德的藥品采購等腐敗行為，仍是推高藥價(jià)的主要力量，而我國藥品價(jià)格治理政策的目標(biāo)，只能依舊聚焦于此。因此，我國藥品價(jià)格管制的主要目的仍是抑制藥品零售價(jià)與出廠價(jià)之間的不合理利潤，而非控制由于第三方付費(fèi)所引起的藥品的過度消費(fèi)。

從現(xiàn)狀看，我國的全民醫(yī)保體系的基本特征是“低水平、廣覆蓋”，這決定了現(xiàn)有的三個(gè)醫(yī)保體系藥品報(bào)銷目錄的局限性，即它必然是一個(gè)深受醫(yī)保資金池大小與可持續(xù)性制約的基本用藥目錄。這也預(yù)示著我國藥品市場二元割裂現(xiàn)狀的繼續(xù)——一方面是數(shù)量有限的各種形式的醫(yī)保目錄藥品，另一方面是數(shù)目龐大的非醫(yī)保目錄藥品。毫無疑問，在這樣的市場中，實(shí)行全面放開藥品價(jià)格管制，讓自由市場決定藥價(jià)的政策是不可行的。

除了利益相關(guān)者不恰當(dāng)?shù)母瘮⌒袨橐酝?，現(xiàn)行藥價(jià)治理模式既不能為醫(yī)生提供使用廉價(jià)藥的激勵(lì)，也不能有效抑制利益相關(guān)者規(guī)避政府管制，都是致其失靈的直接原因。現(xiàn)行的政策環(huán)境依舊缺乏糾正扭曲的醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)償與激勵(lì)機(jī)制的改革舉措，這意味著，無論藥品價(jià)格管理政策如何調(diào)整，都改變不了驅(qū)使藥價(jià)治理模式失靈的內(nèi)在因素。

而這，正是當(dāng)前我國藥品價(jià)格治理政策的困境所在。所以，在此語境下，全面放開藥品價(jià)格管制可行與否的答案當(dāng)然是否定的。正因此，業(yè)界應(yīng)對藥品價(jià)格管制這一政策價(jià)值取向的特殊內(nèi)涵有深刻的理解，從藥品價(jià)格管制的內(nèi)在規(guī)律上去把握國家藥品價(jià)格管理政策的宏觀走向；而作為政策的制定者，政府則需要結(jié)合以往的藥品價(jià)格管制政策的實(shí)施情況，從全局立場出發(fā)，重新審視藥品價(jià)格管制的思路。

◆本報(bào)特約觀察家：陳昊

痼疾難除致收效甚微

由于藥品市場具有的供方相對壟斷、市場結(jié)構(gòu)存在嚴(yán)重信息不對稱和藥品費(fèi)用第三方支付的三個(gè)特征，以及市場機(jī)制本身的缺陷，導(dǎo)致出現(xiàn)市場政府機(jī)制雙重失靈、醫(yī)藥合謀道德?lián)p害、藥品消費(fèi)公平性和長期可持續(xù)性受損的問題。因此，大多數(shù)國家都對藥品市場，以及藥品價(jià)格這一藥品市場最重要的特征與運(yùn)行機(jī)制，實(shí)施高度管制。在我國，主要通過直接價(jià)格控制和藥品集中招標(biāo)采購（包含掛網(wǎng)采購）兩種方式來控制藥品價(jià)格，達(dá)到控制醫(yī)藥費(fèi)用、抑制過高藥價(jià)、降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的首要目的。

事實(shí)上，國家在1996年便恢復(fù)了對藥品價(jià)格的管制。當(dāng)時(shí)，同期藥品價(jià)格水平猛漲，患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)極重、苦不堪言，對此，國家頒布了《藥品價(jià)格管理暫行辦法》，對生產(chǎn)經(jīng)營具有壟斷性的藥品和臨床應(yīng)用量大面廣的少數(shù)基本治療藥品預(yù)防制品以及一類精神藥品、一類麻醉藥品共計(jì)200個(gè)品種，實(shí)行出廠、批發(fā)、零售三個(gè)環(huán)節(jié)的政府定價(jià)。

此后，1999年起，醫(yī)院自主采購藥品開始轉(zhuǎn)變?yōu)槭〖壦幤芳姓袠?biāo)采購，藥品零售價(jià)格實(shí)行中標(biāo)價(jià)順加加成率作價(jià)；自2000年開始，醫(yī)保目錄3次擴(kuò)容；2000年后，放開藥品出廠、批發(fā)環(huán)節(jié)的價(jià)格管理，控制醫(yī)藥目錄藥品最高零售價(jià)，政府定價(jià)藥品可申請單獨(dú)定價(jià)；2005年，發(fā)改委出臺藥品定價(jià)目錄，按照處方藥和非處方藥，劃分中央和地方的權(quán)限；同年，藥品差比價(jià)規(guī)則出臺；2009年，全面啟動(dòng)新醫(yī)改；2014年，啟動(dòng)低價(jià)藥目錄政策。

縱觀上述政府藥價(jià)管制政策的演進(jìn)路徑，結(jié)合國家統(tǒng)計(jì)局自2001年以來公布的價(jià)格指數(shù)可知，雖然這些管制措施一定程度上遏制了藥價(jià)過快上漲趨勢，但由于醫(yī)院及利益相關(guān)者能夠采取一系列手段規(guī)避政府降價(jià)政策，維持藥品虛高價(jià)格，導(dǎo)致藥品價(jià)格管制政策的目標(biāo)未能實(shí)現(xiàn)。

確切而言，政府藥價(jià)治理失敗的根源并不僅是以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療體制，還包括醫(yī)療服務(wù)信息不對稱、公立醫(yī)院的營利性、醫(yī)生的道德風(fēng)險(xiǎn)以及碎片化的管理制度等一系列復(fù)雜因素的相互影響。而我國藥品價(jià)格管制失靈導(dǎo)致藥品價(jià)格虛高的深層次原因，則在于扭曲的醫(yī)療衛(wèi)生補(bǔ)償機(jī)制。

與初衷相悖的是，2000年頒布的給予創(chuàng)新藥品定價(jià)上的優(yōu)惠的藥品政府定價(jià)辦法政策，在實(shí)際運(yùn)行中很大程度上異化為藥企規(guī)避政府管制的避風(fēng)港，大量“偽創(chuàng)新”藥品通過申請單獨(dú)定價(jià)規(guī)避政府降價(jià)。與此同時(shí)，在中央和地方兩級藥品價(jià)格管理體制下，地方保護(hù)主義盛行，地方企業(yè)自主定價(jià)藥品和醫(yī)保目錄中非處方藥品的價(jià)格普遍虛高。

此外，實(shí)施近14年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購，目前仍未能實(shí)現(xiàn)緩解虛高藥價(jià)、遏制返點(diǎn)與回扣的政策意圖，商業(yè)賄賂甚至進(jìn)一步蔓延到招投標(biāo)環(huán)節(jié)。加價(jià)率管制激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏好價(jià)格高或暗扣大的藥品，低價(jià)藥品由于缺乏對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生的激勵(lì)而退出市場。2009年開始推行的省級集中招標(biāo)采購，其“招采分離”飽受詬病，“二次議價(jià)”的存在則使集中招標(biāo)采購淪為事實(shí)上的價(jià)格準(zhǔn)入與權(quán)力尋租的工具。

而主要目的為通過控制藥物使用、取消藥品價(jià)格加成、實(shí)行零差率銷售的方法來降低藥價(jià)的國家基本藥物制度，自2009年推行至今，不僅未達(dá)到控制藥品價(jià)格的預(yù)期效果，反而使盛行于二三級醫(yī)院的商業(yè)賄賂行為，蔓延到醫(yī)藥購銷原本已實(shí)現(xiàn)市場化的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

以上種種問題，讓政策制定部門不得不重新審視現(xiàn)行的藥品價(jià)格管制思路。

分類分級管制更現(xiàn)實(shí)

回到當(dāng)下，發(fā)改委將“全面放開藥品價(jià)格管制”的傳言備受矚目，但其語境卻被忽略。2014年福建省藥品招標(biāo)和三明醫(yī)改所作的藥品“基準(zhǔn)價(jià)”嘗試，以及坊間廣為流傳的醫(yī)保支付價(jià)草案，才是“藥品價(jià)格管制全面放開”背后真實(shí)的邏輯。在放開藥品價(jià)格管制下配套實(shí)施醫(yī)保“基準(zhǔn)價(jià)”支付，是藥品價(jià)格管理思路向日、德、法等國所采用的“參考定價(jià)固定補(bǔ)償”成功經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)借鑒所邁出的一步。

但這一政策所能實(shí)現(xiàn)的藥品價(jià)格控制作用仍十分有限，原因在于政策環(huán)境和政策目標(biāo)的不同。日、德、法等國采取參考定價(jià)固定補(bǔ)償實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格管控的目標(biāo)，是在社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度下防范第三方付費(fèi)所引起的藥品的過度消費(fèi)，而我國藥品價(jià)格治理的主要政策目標(biāo)，顯然不僅僅局限在醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用控制，藥品定價(jià)失控風(fēng)險(xiǎn)更多存在于藥品市場二元結(jié)構(gòu)下的非醫(yī)保藥品——該藥品占據(jù)了公立醫(yī)院用藥金額的大部分，它們既是藥品價(jià)格虛高最主要的體現(xiàn)者，也是藥品價(jià)格治理的主要對象。

由于基準(zhǔn)價(jià)或參考定價(jià)固定補(bǔ)償只能在醫(yī)保藥品目錄范圍內(nèi)防范藥品價(jià)格失控，因此，并不能在全部藥品范圍內(nèi)解決藥品價(jià)格虛高、藥品價(jià)格治理失靈的問題。如果全面放開藥品價(jià)格，無疑，藥品價(jià)格管制所期望防范的各種道德風(fēng)險(xiǎn)、社會公平受損等情形，將在非醫(yī)保目錄藥品的范圍內(nèi)大量出現(xiàn)，損及社會公平和正義。對非醫(yī)保目錄藥品，仍需要實(shí)施有效的價(jià)格管制防范其價(jià)格虛高。換言之，實(shí)施藥品分類分級價(jià)格管制仍是唯一現(xiàn)實(shí)的政策選擇。

綜上所述，理性的藥品價(jià)格治理政策應(yīng)當(dāng)根據(jù)我國醫(yī)療衛(wèi)生體系和藥品定價(jià)的目的來制定。其首先需要體現(xiàn)的是價(jià)值取向，即防范消費(fèi)者受到不公正對待，減輕國家、社會保險(xiǎn)和個(gè)人的藥品費(fèi)用負(fù)擔(dān)；其次，在此基礎(chǔ)上追求利益相關(guān)者的平衡，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在法治框架內(nèi)的可持續(xù)發(fā)展。

(作者系華中科技大學(xué)醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院藥品政策與管理研究中心研究員)