“不是十三家了，現(xiàn)在的成員醫(yī)院已經(jīng)有十五家了。”北京兒童醫(yī)院院長倪鑫透露了北京兒童醫(yī)院集團(tuán)最新的發(fā)展動態(tài)。而且在11月8日，醫(yī)院集團(tuán)要在安徽召開自成立以來的第四次理事會。

將近一年半以前，2013年5月31日，北京兒童醫(yī)院集團(tuán)正式成立，初始的成員醫(yī)院共有八家。雖然當(dāng)時醫(yī)院集團(tuán)已很常見，但像這種如此大范圍跨省跨區(qū)域的案例仍然罕見。當(dāng)年底，倪鑫又拋出了一個更大膽的規(guī)劃：籌建國家兒童醫(yī)學(xué)中心。

我國兒童醫(yī)療資源緊缺，無論是機(jī)構(gòu)數(shù)量還是人才數(shù)量，都遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足當(dāng)前的需求。作為國內(nèi)頂尖的兒童醫(yī)院，北京兒童醫(yī)院連出兩招，給外界留下了眾多期待和懸念。

“其實我們一直在想的問題是，究竟什么樣的患者才需要來北京看病。”在倪鑫看來，建設(shè)集團(tuán)或是中心，根本上仍然是解決患者就醫(yī)的問題，“如果我們把每個區(qū)域內(nèi)的兒童醫(yī)院水平提高了，普通病常見病在基層解決，那很多患者就不用來北京了。”

倪鑫所言，實際上是醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的問題，這也一直是整個新醫(yī)改的改革重點。在2009年出臺的新醫(yī)改方案中就已經(jīng)提出，逐步實現(xiàn)“分級診療”。而隨著醫(yī)改的推進(jìn)，到2014年，國務(wù)院在部署醫(yī)改重點工作時，進(jìn)一步將“健全分級診療體系”作為整個公立醫(yī)院改革的重點任務(wù)之一。

分級診療關(guān)系到完善的醫(yī)療服務(wù)體系的構(gòu)建，也關(guān)系到患者合理就醫(yī)秩序的形成，在整個醫(yī)改當(dāng)中的作用已經(jīng)越來越突出。

此前，國家衛(wèi)生計生委表示，已經(jīng)對全國分級診療制度的建立和實施情況進(jìn)行了梳理，并且在總結(jié)試點工作基礎(chǔ)上，正在研究起草相關(guān)文件。而作為公立醫(yī)院改革中具有標(biāo)志性意義的試點城市北京，在不久前剛剛發(fā)布的醫(yī)改新政當(dāng)中，首先就明確提出依據(jù)功能定位來構(gòu)建“金字塔”型的分級診療體系。

由于有了來自全國各地兒童醫(yī)院所組成的醫(yī)院集團(tuán)，這其實為在兒科領(lǐng)域探索建立一個完善的醫(yī)療服務(wù)體系創(chuàng)造了機(jī)會。按照倪鑫的設(shè)想，未來兒童醫(yī)院集團(tuán)將在六大區(qū)域進(jìn)行布局，通過國家的、區(qū)域的和基層的三個層面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立起覆蓋全國的完整的兒童醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

但這仍然只是開了個頭。醫(yī)院集團(tuán)這種發(fā)展模式，在我國尚沒有成功的先例。而且不少醫(yī)院集團(tuán)由于難以打破原有體制的束縛，而往往流于形式。那么，北京兒童醫(yī)院集團(tuán)究竟是否能夠探索出一條新的路徑?

在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道的專訪中，倪鑫詳細(xì)闡述了在經(jīng)過一年半實踐之后，醫(yī)院集團(tuán)發(fā)展的思路和設(shè)想。

分級醫(yī)療服務(wù)體系的探索

在當(dāng)初提出籌建國家兒童醫(yī)學(xué)中心的時候，倪鑫就曾談到他對“好的醫(yī)療服務(wù)體系”的看法：“首先有國家級的醫(yī)療中心，向下是省級，再向下是市縣級，建立起能真正將衛(wèi)生保健預(yù)防做到各市縣級的網(wǎng)絡(luò)，使病人需求和醫(yī)療供給得以平衡。”

這樣一種分級醫(yī)療服務(wù)體系，也是新醫(yī)改啟動以來所確定的一個發(fā)展方向。在今年10月份例行的新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)計委就表示，未來我國將建設(shè)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式。

但建立分級診療面臨的最棘手的問題，是醫(yī)療資源配置的“倒三角”結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致基層缺乏足夠醫(yī)療人才，技術(shù)水平、服務(wù)能力薄弱，無法取得患者的信任。而這一點，在醫(yī)療資源尤為緊缺的兒童醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)中，更表現(xiàn)得尤為突出。

實際上，很多醫(yī)院申請加入北京兒童醫(yī)院集團(tuán)，正是希望能夠在技術(shù)水平乃至醫(yī)療品牌上有所提升。“如果這家醫(yī)院掛上了北京兒童醫(yī)院集團(tuán)的牌子之后，它所帶來的品牌效應(yīng)肯定是不一樣的。”倪鑫說，“而且我們集團(tuán)的理念是病人不動、醫(yī)生移動，就是集團(tuán)內(nèi)最優(yōu)秀的專家會到當(dāng)?shù)貋矸?wù)。那么對于很多病人來說，就真的不必要再到北京來看這些專家了。”

兒童醫(yī)院集團(tuán)的成立，當(dāng)然也希望能夠?qū)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輸送到基層。不過，如此多的醫(yī)院都依靠北京兒童醫(yī)院一家的幫扶顯然是不現(xiàn)實的。而過往眾多形式的幫扶，也往往因為缺乏長效機(jī)制而效果欠佳。

北京兒童醫(yī)院集團(tuán)也希望能夠解決這個問題。2013年11月，集團(tuán)的第一屆學(xué)術(shù)委員會成立，包括13名首席專家和51名學(xué)科帶頭人。而值得注意的是，這64名專家委員會的成員是來自集團(tuán)內(nèi)所有成員醫(yī)院。

“我們希望由此傳達(dá)出兩個理念，一個是在這個集團(tuán)中，每家成員醫(yī)院都是主人，再一個是集團(tuán)中的所有成員，包括北京兒童醫(yī)院在內(nèi)，相互之間都是平等的。”倪鑫希望通過這樣的方式，調(diào)動集團(tuán)內(nèi)所有成員的積極性、增強(qiáng)大家的歸屬感，共同朝目標(biāo)努力。

最新的數(shù)據(jù)是，已經(jīng)有15家醫(yī)院加入了北京兒童醫(yī)院集團(tuán)。集團(tuán)的發(fā)展目標(biāo)是，成員數(shù)達(dá)到20家。按照集團(tuán)規(guī)劃的設(shè)想，未來這些集團(tuán)內(nèi)成員醫(yī)院將要在各自的省內(nèi)甚至區(qū)域內(nèi)成為區(qū)域的醫(yī)療中心。

“這些區(qū)域醫(yī)療中心的職責(zé)，就是把每個區(qū)域的三級網(wǎng)絡(luò)建立起來。”按照倪鑫的設(shè)想，省級兒童醫(yī)院帶動市級，市兒童醫(yī)院再把下面的縣級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院帶動起來，這樣一個完整的醫(yī)療服務(wù)體系就能夠建立起來。

這也正是北京兒童醫(yī)院集團(tuán)成立以來，成員以省級兒童醫(yī)院為主的原因，這些醫(yī)院的水平更高、覆蓋范圍更大。而隨著整個集團(tuán)運作體系的逐漸成熟，面向基層的兒科服務(wù)體系的建設(shè)逐漸展開。

倪鑫透露，今年年底之前集團(tuán)將和中國初級衛(wèi)生保健基金會合作建立中國兒童遺傳性代謝疾病研究中心，在基層開展兒童先天性遺傳性代謝疾病的篩查、診斷、治療和研究工作。

“我們下一步就是要向更低級別的，比如二級兒童醫(yī)院發(fā)展。通過人才培養(yǎng)、遠(yuǎn)程教學(xué)，包括通過集團(tuán)的專家到這些醫(yī)院去示教等舉措，來提高這個層級兒童醫(yī)院的水平。”倪鑫說，“這些醫(yī)院不是集團(tuán)成員醫(yī)院，而是聯(lián)盟醫(yī)院，主要職能也不是科研教學(xué)，而更多側(cè)重是在提高服務(wù)能力方面。”

如果北京兒童醫(yī)院集團(tuán)的設(shè)想能夠?qū)崿F(xiàn)，將意味著很多普通病、常見病的患者的確不必來赴北上廣就醫(yī)。這在另一個層面上，作為大醫(yī)院的門診量也許會受此影響。實際上，很多醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)當(dāng)中，正是由于各層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在爭奪患者上發(fā)生了利益沖突，最終很難發(fā)揮出應(yīng)有的效果。

對于這個問題，倪鑫談了自己的想法。“北京兒童醫(yī)院作為集團(tuán)的發(fā)起人，首先需要做好自己的建設(shè)和發(fā)展才能去帶領(lǐng)別人。那么如何才能讓我們自己的水平不斷提高呢?這個只靠門診量恐怕是不行的。如果來就診的病人多半都是普通病常見病，這其實并不利于醫(yī)院水平的提高。而當(dāng)普通病常見病都在地方解決了，真正的疑難雜重癥患者到北京來，這才對醫(yī)院水平的提高起到真正推動的作用。”

按照這樣的趨勢發(fā)展下去，兒童醫(yī)院集團(tuán)內(nèi)部將按各層級醫(yī)院按照職能定位形成一個分級醫(yī)療服務(wù)體系：一直在積極申請建設(shè)國家兒童醫(yī)學(xué)中心的北京兒童醫(yī)院將主要承當(dāng)醫(yī)學(xué)科研攻關(guān)和人才培養(yǎng)的任務(wù)，區(qū)域醫(yī)療中心則承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急難重癥患者的治療，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則主要承當(dāng)普通病、常見病的防治功能。

如何實現(xiàn)醫(yī)院集團(tuán)的緊密協(xié)作?

從出發(fā)點到最終目標(biāo)，北京兒童醫(yī)院集團(tuán)都提出了頗為理想的設(shè)計。但仍然需要解決的關(guān)鍵問題，這個醫(yī)院集團(tuán)的成員之間如何能夠真正實現(xiàn)緊密的合作。某種程度上，合理的運行機(jī)制才是決定未來成敗的關(guān)鍵。

“如果組建了集團(tuán)之后什么事情都不干，那還有什么意義。”對于這其中的道理，倪鑫認(rèn)識得也非常清楚。

目前北京兒童醫(yī)院集團(tuán)形成了由兩個層面的機(jī)構(gòu)所組成的運行機(jī)制，一個是集團(tuán)理事會，負(fù)責(zé)整個集團(tuán)宏觀發(fā)展、戰(zhàn)略目標(biāo)等事務(wù)的管理，另一個集團(tuán)專家委員會，負(fù)責(zé)整個集團(tuán)科研和醫(yī)療技術(shù)等方面的合作與發(fā)展。

馬上于11月8日在安徽召開的是集團(tuán)第一屆第四次理事會，按照規(guī)劃，醫(yī)院集團(tuán)將每半年召開一次理事會。理事會成員由各成員醫(yī)院的院長組成。而理事會召開最為重要的兩項工作，就是制定集團(tuán)的發(fā)展規(guī)劃，以及考核集團(tuán)成員的發(fā)展程度。

“今年的5月31日，也就是在醫(yī)院集團(tuán)成立一周年的時候，我們做了一個集團(tuán)成員的考核計劃。就是作為集團(tuán)的成員，我們要對他的任務(wù)完成情況進(jìn)行考核。任務(wù)完成80%以上算合格，如果沒有達(dá)到的話，那么整個理事會的成員是要舉手表決，那么這家醫(yī)院真的是有可能被淘汰掉的。”

倪鑫顯然是希望通過這樣建立這樣一個考核機(jī)制與淘汰機(jī)制，來增強(qiáng)集團(tuán)成員的發(fā)展動力，以保持集團(tuán)醫(yī)療水平在國內(nèi)的領(lǐng)先地位。

截至2013年底，全國共有92家兒童醫(yī)院。北京兒童醫(yī)院集團(tuán)在發(fā)展集團(tuán)成員時主要有兩方面的考慮：一個是覆蓋國家現(xiàn)有的東北、華北、華南、西北等六大地理區(qū)域;再一個是選擇醫(yī)療水平相對較高、覆蓋范圍相對較大的兒童醫(yī)院。

“在一個區(qū)域內(nèi)，可能這家醫(yī)院現(xiàn)在是我們的集團(tuán)成員。但經(jīng)過兩三年的變遷之后，它不僅沒有很好地完成集團(tuán)的目標(biāo)，而且還被同區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)院趕超。那我們淘汰掉現(xiàn)有的醫(yī)院，而吸納新的成員進(jìn)來時完全有可能的。”

倪鑫相信，這樣一個動態(tài)淘汰機(jī)制，對集團(tuán)內(nèi)的每一家成員醫(yī)院都是一個巨大的壓力。因為對于任何一家加入了北京兒童醫(yī)院集團(tuán)的醫(yī)院院長來說，“得而復(fù)失”在聲譽(yù)和輿論上都會是巨大的損失。

在另一個推動緊密合作的機(jī)制，是在學(xué)術(shù)層面。北京兒童醫(yī)院集團(tuán)成立之初，就提出了在集團(tuán)成員之間實現(xiàn)四個共享：專家共享、臨床共享、科研共享和教學(xué)共享。“我們是希望通過這四個共享，把人打到一起，讓大家的水平不斷共同提高。”倪鑫說。

此前提到的專家委員會就是由來自各個醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專家所組成，對整個醫(yī)院集團(tuán)的科研、教學(xué)、人才培養(yǎng)進(jìn)行規(guī)劃設(shè)計、組織實施和人才考評等。

在集團(tuán)運行將近一年半的時間里，開展的科研教學(xué)合作主要包括組織各項專題會議、組織集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院進(jìn)修工作、診療規(guī)范推廣、科研合作、 轉(zhuǎn)診會診、開展集團(tuán)內(nèi)巡講組巡講工作等。

在這其中，開展專家巡講組巡講活動256場;推廣診療規(guī)范5項;召開各項專題會議共40次;組織集團(tuán)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員在集團(tuán)各醫(yī)院間進(jìn)修學(xué)習(xí)超過150人次。其中，在集團(tuán)內(nèi)開展包括異地會診、電話會診、遠(yuǎn)程會診、異地手術(shù)等在內(nèi)的轉(zhuǎn)診會診服務(wù)196人次，并建立了遠(yuǎn)程會診中心。

作為集團(tuán)的牽頭單位，北京兒童醫(yī)院還與成員醫(yī)院開展不同形式的合作，包括聯(lián)合申報省級重點實驗室，聯(lián)合申報省級課題，在集團(tuán)內(nèi)開展多中心課題研究，進(jìn)行診療規(guī)范推廣，啟動集團(tuán)內(nèi)醫(yī)院質(zhì)量管理培訓(xùn)，向集團(tuán)內(nèi)各醫(yī)院開放北京市兒科研究所實驗室和北京兒童醫(yī)院臨床信息與樣本資源庫，成立了“北京兒童醫(yī)院河北兒研所”和“北京兒童醫(yī)院貴州省兒研所”，建立了北京兒童醫(yī)院集團(tuán)科研協(xié)作平臺等。

“我相信，有了宏觀層面上的目標(biāo)管理、考核淘汰機(jī)制，在加上科研、學(xué)術(shù)、醫(yī)療等方面的資源共享，這兩個層面的協(xié)作機(jī)制是能夠?qū)崿F(xiàn)集團(tuán)成員間的緊密協(xié)作的。”倪鑫說，“而且整個國家的兒童醫(yī)療需求越來越大，對醫(yī)療水平提高的需求也是沒有止境的。”

目前，北京兒童醫(yī)院已經(jīng)組建了專門負(fù)責(zé)集團(tuán)事務(wù)管理的部門。“將來隨著集團(tuán)運行的不斷成熟，這個部門也將會越來越實體化，以能夠更好的在整個集團(tuán)層面、甚至是國家兒童地學(xué)中心的層面來考慮發(fā)展和布局。”倪鑫說。

科研攻關(guān)是未來方向

如倪鑫所言，要推動整個兒童醫(yī)院集團(tuán)的發(fā)展，首先就一定要做好自身的建設(shè)，保持在全國兒科的領(lǐng)先水平。

“科研、教學(xué)、疑難雜重癥的攻關(guān)，這些肯定是我們未來的發(fā)展方向。”而且倪鑫還有更長遠(yuǎn)的考慮，“只有在這些尖端的領(lǐng)域有一流的水平，在國際上才有更廣泛的交流空間。如果集團(tuán)經(jīng)過五年、十年的發(fā)展達(dá)到一定水平，那么向國際發(fā)展是個必然的趨勢。”

北京目前正在從疏解城市功能的角度出發(fā)，重新調(diào)整醫(yī)療資源的布局。這主要是改變目前眾多大醫(yī)院集中在城區(qū)的狀況。已有不少大醫(yī)院開始在五環(huán)附近建設(shè)新的院區(qū)或者分院，一個新的五環(huán)醫(yī)療帶正在逐步形成。

北京兒童醫(yī)院新院區(qū)的規(guī)劃也剛剛獲得批復(fù)。地點是在西南方向的五環(huán)附近，建立一個擁有1500張床位規(guī)模的新院區(qū)。倪鑫剛剛出任兒童醫(yī)院院長不久，在接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道專訪時就曾經(jīng)談到過關(guān)于這個新院區(qū)的設(shè)想：“兒童樂園式的醫(yī)院”。

在新院區(qū)的建設(shè)已然正式提上日程后，醫(yī)院的整個職能設(shè)置、院區(qū)分工的問題也成為一個需要認(rèn)真考慮的問題。實際上，此前一些大醫(yī)院在處理新舊院區(qū)間科室配置的問題就遇到過困難。

“城里的這個院區(qū)肯定是要保留急診的，并且留有500張床位。而未來城內(nèi)這個院區(qū)的重點職能將是科研和教學(xué)，醫(yī)院整個醫(yī)療的重點將放到新的院區(qū)去。”倪鑫談到了他對未來兩個院區(qū)之間職能的考慮。

在推動醫(yī)院集團(tuán)發(fā)展和自身建設(shè)的同時，北京兒童醫(yī)院也已經(jīng)數(shù)次出手開展與社會資本之間的合作。

在北京本地，北京兒童醫(yī)院與大興區(qū)政府達(dá)成協(xié)議，大興區(qū)政府以優(yōu)惠的價格出租土地，北京兒童醫(yī)院以品牌、專家和管理持股，第三方資本投資，組建北京兒童醫(yī)院大興分院，另外還通過與社會資本合作的方式，開設(shè)北京兒童醫(yī)院集團(tuán)雙井兒童醫(yī)院。在京外，北京兒童醫(yī)院與煙臺經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院達(dá)成共識，將合作建立北京兒童醫(yī)院業(yè)達(dá)國際醫(yī)院。

鼓勵和引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)，一直是新醫(yī)改的方向。而關(guān)于社會資本與公立醫(yī)院之間的合作，國家層面的醫(yī)改政策也越來越明確的支持社會資本參與公立醫(yī)院改制。在公立醫(yī)院資源豐富的北京，新近出臺的政策當(dāng)中又向前推進(jìn)了一步，即允許公立醫(yī)院在保障資產(chǎn)安全、醫(yī)療質(zhì)量安全且具備相應(yīng)管理能力的前提下，以特許經(jīng)營的方式開展與社會資本的合作。

“在這三個項目里，我們與社會資本的合作方式是，社會資本來出資、建設(shè)，等到完全符合一家醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)時，由我們來進(jìn)行管理。”在倪鑫看來，這是對“特許經(jīng)營”形式的一種探索。