安徽省衛(wèi)計(jì)委日前下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈輸液管理的通知》，公布一份包括53種不需輸液疾病的清單，給“不合理用藥”再敲警鐘。

“能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射”，這是醫(yī)生的用藥常識(shí)。然而，90%的普通百姓不知濫用輸液的危害，70%以上輸液并非必要。如此嚴(yán)峻的就醫(yī)現(xiàn)狀下，一份不需輸液病種的清單，能否遏制不合理輸液？如何確保濫輸液禁令執(zhí)行到位？

四成患者接受輸液 基層醫(yī)院和兒童是“重災(zāi)區(qū)”

8月28日，安徽省城某醫(yī)院兒科門診輸液室里，正在輸液的小患者擠滿房間，高高的吊瓶架儼然一片“森林”。

在我國(guó)，不論城市或農(nóng)村，看病輸液是普遍現(xiàn)象。“許多人有點(diǎn)感冒發(fā)燒，進(jìn)門就要求輸液治療。醫(yī)生不同意，還會(huì)勃然大怒。”安醫(yī)大一附院感染科主任醫(yī)師李家斌介紹說(shuō)。對(duì)輸液的偏愛，在兒童患者身上體現(xiàn)更明顯，“每天門診患者中，一半以上患兒僅僅是感冒后的輕微發(fā)熱，根本達(dá)不到輸液條件，但有近1/3的家長(zhǎng)主動(dòng)提出要給孩子輸液。”省兒童醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任華山言語(yǔ)中透出無(wú)奈。

去年9月至11月，省衛(wèi)計(jì)委開展了第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，結(jié)果證實(shí)了這一現(xiàn)象的普遍存在。在入戶調(diào)查全省36個(gè)縣(市、區(qū))的60678人中，居民的兩周患病率為22.8%，其中32.7%的患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，輸液治療比例為39.6%，即有近四成的患者接受輸液治療。其中，縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的輸液率明顯高于平均水平，分別為44.1%和42.3%。“患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)輸液率高于大醫(yī)院，兒童就診時(shí)輸液率高于成人。”省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)政醫(yī)管處副處長(zhǎng)吳振宇說(shuō)。

“靜脈輸液是一種侵入性、有創(chuàng)傷的給藥方式，也是醫(yī)療界公認(rèn)的最危險(xiǎn)的給藥方式。任何注射液都含有不溶性微粒，進(jìn)入血液循環(huán)后，極易出現(xiàn)肺水腫、靜脈炎癥和過敏反應(yīng)等。若長(zhǎng)期輸液，這些雜質(zhì)不斷累積，對(duì)血管和臟器損害很大。最嚴(yán)重的是，過度輸液會(huì)讓一些病菌產(chǎn)生耐藥性，最終演變?yōu)?lsquo;超級(jí)細(xì)菌’。”吳振宇說(shuō)。

據(jù)監(jiān)測(cè)，我國(guó)每年發(fā)生的藥品不良反應(yīng)中，約60%是在靜脈輸液過程中發(fā)生；涉及的藥品劑型分布以注射劑為主，占58.7%，抗感染藥物不良反應(yīng)事件報(bào)告的劑型分布中，注射劑占74.3%，而主要注射方式就是輸液。

“疾病清單”動(dòng)態(tài)調(diào)整 臨床實(shí)踐中避免“一刀切”

此次出臺(tái)的通知，確定了53種無(wú)需輸液治療的常見病、多發(fā)病，其中內(nèi)科疾病24種、外科疾病18種、婦科疾病7種、兒科疾病4種。通知要求，臨床醫(yī)師今后治療上述疾病患者，一般不采用靜脈輸液，確需輸液的應(yīng)附情況說(shuō)明。

“盡可能減少不必要的輸液，對(duì)患者而言是好事。但要將管理新規(guī)落到實(shí)處，必須找準(zhǔn)切入點(diǎn)。為此，我們梳理出那些不需輸液而臨床又常使用輸液治療的常見病、多發(fā)病，以點(diǎn)帶面，逐步推進(jìn)。”吳振宇說(shuō)。

此次明確的53種疾病，由省衛(wèi)計(jì)委委托省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)研究與提供。經(jīng)過查閱大量資料、多次組織省級(jí)專家討論，并征求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，歷時(shí)3個(gè)多月形成初稿。再由省衛(wèi)計(jì)委召開專題論證會(huì)后，才最終確定。“此舉在全國(guó)尚屬首創(chuàng)，肯定有不完善之處，病種可能并不全面。我們將根據(jù)未來(lái)的醫(yī)療實(shí)踐進(jìn)行不斷修訂和完善，盡可能使其符合臨床實(shí)際和診療操作規(guī)范。”吳振宇表示。

多位業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，“清單”比較嚴(yán)謹(jǐn)，符合醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，具有較強(qiáng)的專業(yè)性和權(quán)威性。但也有公眾心存疑慮：“看起來(lái)有些‘一刀切’，這會(huì)不會(huì)干擾醫(yī)生正常診療？”對(duì)此，吳振宇給出解釋：“治療53種常見病、多發(fā)病，在通常情況下不采用靜脈輸液，但患者病情輕重不同，也有個(gè)體差異，是否輸液不可一概而論。”正因此，“清單”內(nèi)的雖不是急危重癥，但疾病存在動(dòng)態(tài)演變過程，看似尋常小病，也許潛伏著危重并發(fā)癥，“是否輸液要由臨床醫(yī)生綜合病情后決定”。這意味著，在緊急、特殊情況下，這53種疾病可視情況采用靜脈輸液治療，但應(yīng)在處方或病歷上予以說(shuō)明。

專家強(qiáng)調(diào)，面對(duì)患者因認(rèn)識(shí)誤區(qū)而主動(dòng)要求輸液的，醫(yī)生應(yīng)予以解釋和勸說(shuō)，讓其了解合理用藥的知識(shí)。作為患者，要做到不主動(dòng)要求輸液，也不要一概拒絕，應(yīng)遵醫(yī)囑。

新規(guī)劍指“以藥養(yǎng)醫(yī)” 嚴(yán)格監(jiān)管確保禁令“落地”

幾年前，國(guó)家制定《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》等，對(duì)過度輸液進(jìn)行控制。在我省，也通過“醫(yī)院管理年”“三好一滿意”和“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”等活動(dòng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床用藥規(guī)范性進(jìn)行督查。“但各醫(yī)院在具體執(zhí)行過程中，成效不是太大。”李家斌坦言。

濫輸液屢禁不止的根本原因，在于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制下，過度醫(yī)療背后的利益驅(qū)使。“醫(yī)院的生存和發(fā)展主要靠藥品收入，醫(yī)生的個(gè)人收入更是50%要從藥品里獲得，如此舊體制下，大處方、濫輸液不可避免。”省城某醫(yī)院一位外科醫(yī)生坦言。

也正是“以藥養(yǎng)醫(yī)”的舊體制，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系空前緊張。“面對(duì)患者的主動(dòng)要求輸液，不少醫(yī)生擔(dān)心誤診、漏診而遷就病人，這在一定程度上也導(dǎo)致了濫用輸液。”李家斌說(shuō)。此前，省衛(wèi)計(jì)委曾對(duì)某三甲醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示有近50%的患者(家屬)曾主動(dòng)要求進(jìn)行輸液治療，為避免醫(yī)療糾紛，有40%的醫(yī)師滿足了患者要求。

“這一次，我們將通過醫(yī)院自查和衛(wèi)生行政部門督查、抽查等方式，確保措施落實(shí)到位。醫(yī)院對(duì)醫(yī)師不合理輸液情況，不能僅僅采取處罰措施，更要通過教育、培訓(xùn)，讓醫(yī)務(wù)人員樹立起合理用藥的理念，規(guī)范輸液。”吳振宇說(shuō)。據(jù)介紹，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)將定期開展靜脈處方點(diǎn)評(píng)，每月隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)存在或潛在問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施。同時(shí)，各級(jí)衛(wèi)生行政部門也將不定期開展規(guī)范靜脈輸液的專項(xiàng)督導(dǎo)，省衛(wèi)計(jì)委將在發(fā)文后三個(gè)月，組織對(duì)省直醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和對(duì)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抽查。目前，有關(guān)部門正在制定針對(duì)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和績(jī)效考評(píng)機(jī)制。屆時(shí)，將把醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物使用和門急診靜脈輸液管理情況納入監(jiān)管和考核指標(biāo)，考核結(jié)果與醫(yī)生和醫(yī)院負(fù)責(zé)人的收入水平直接掛鉤。

嚴(yán)控輸液，會(huì)不會(huì)影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益？省衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人給出了否定答案：“今年年底，我省將全面啟動(dòng)城市公立醫(yī)院改革，省級(jí)和市級(jí)公立醫(yī)院也將實(shí)行藥品零差率銷售，而不再依靠銷售藥品獲得收入維持運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，減少或取消輸液對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益不會(huì)有大的影響。”