為了破解無序就醫(yī)，推動分級診療格局形成，區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體應運而生。而自誕生以來，醫(yī)聯(lián)體就是爭議的焦點。日前，中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強表示，當前大環(huán)境下，醫(yī)聯(lián)體更多的是互相利用，利益博弈的背后是辦醫(yī)格局的左右。

利益博弈

醫(yī)聯(lián)體是互相利用

“現(xiàn)在的醫(yī)聯(lián)體，實際是互相利用。”在談到醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展時，莊一強拋出了這樣的論斷。之所以這么說，是因為中國的公立醫(yī)院都不是標準的公立醫(yī)院，醫(yī)院自負盈虧，大家都要自己掙錢養(yǎng)活自己。大醫(yī)院想吸收多一些病人，小醫(yī)院希望大醫(yī)生來我們醫(yī)院來做手術(shù)，各有利益訴求，最后平衡點在利益的分配上。在醫(yī)聯(lián)體中，大醫(yī)院利用小醫(yī)院，小醫(yī)院利用大醫(yī)院，彼此之間是互相利用。

做醫(yī)聯(lián)體要有四個紐帶。第一就是技術(shù)紐帶。大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)支撐小醫(yī)院，小醫(yī)院無法解決的就轉(zhuǎn)診到上院去，上面的醫(yī)院康復病人轉(zhuǎn)到下面的醫(yī)院。第二是利益紐帶。如果內(nèi)每個醫(yī)院都是獨立法人，都要求自己的利益最大化，那么如何平衡同一個醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同醫(yī)院之間的利益就尤為重要。第三是IT紐帶。比如通過互聯(lián)網(wǎng)，傳遞病人信息，交流診治病情，相互轉(zhuǎn)診等。第四是行政紐帶。其中，利益紐帶是動力，也是最核心的要素。

如果做得不好，最后醫(yī)聯(lián)體變成虹吸，把病人虹吸到大醫(yī)院里去了。除了虹吸病人，還會虹吸醫(yī)生、護士。一些地方已經(jīng)出現(xiàn)了這種情況，變成“大樹底下不長草”。

“如果錢上面看得很重，醫(yī)聯(lián)體就不容易配合。”莊一強說，“如果有一定的政府導向，可能他們利益的欲望就沒有那么強。這個導向不僅僅是行政命令，而且要財政導向和其他一些力量的配合。”

如何避免醫(yī)聯(lián)體的跑偏呢?莊一強認為，還是加強分級診療。衛(wèi)計委正在制定分級診療的標準，不同級別的醫(yī)院適宜哪些技術(shù)看哪些病。“如果有分級診療一定的規(guī)范，比如二級醫(yī)院做哪些、三級醫(yī)院做哪些，像小學、中學、大學分級一樣，這樣在一個醫(yī)聯(lián)體里，不同的級別的醫(yī)院里有各自的不同的歸位。”

“比如說醫(yī)保，如果你在縣醫(yī)院就報銷70%，如果在地級城市，可以報銷50%，到省城就報銷30%，從報銷比例也有一個杠桿的作用。”莊一強說，醫(yī)聯(lián)體未來的發(fā)展，做得好與不好，還要取決于整個國家辦醫(yī)的大格局。

分級診療

有優(yōu)勢也有風險

當前醫(yī)患關系緊張，病人看病不滿意，一部分來自無序就醫(yī)。例如做火車趕到北京看病，排隊好幾個小時，醫(yī)生兩三分鐘打發(fā)去檢查。三天后拿著檢查結(jié)果，醫(yī)生兩三分鐘診斷開藥。病人自然不滿意。而分級診療可以規(guī)范就醫(yī)程序，一定程度上避免這種情況。

莊一強認為，目前來看，醫(yī)聯(lián)體在分級診療起到了一定積極的作用。比如說小醫(yī)院，疑難重癥看不了，就轉(zhuǎn)到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的大醫(yī)院。大醫(yī)院有些病人手術(shù)以后，轉(zhuǎn)到下面二級醫(yī)院做康復。既可以縮短大醫(yī)院病房的周轉(zhuǎn)率，也可以讓小醫(yī)院在康復病人的照顧方面有所分工。

縱向的醫(yī)聯(lián)體具備這樣的先天分級優(yōu)勢。“省級醫(yī)院到地級醫(yī)院到縣級醫(yī)院，縱向協(xié)同發(fā)展的情況下，可以區(qū)分基本醫(yī)療分級。比如哪個級別的醫(yī)院看哪些病，哪些有技術(shù)難度。如果這些能夠分得清楚，就會比較好。”同時，莊一強也指出了其中具備的問題和風險。

“比如感冒有可能不是感冒，而是腦膜炎，早期表現(xiàn)是感冒。這個區(qū)別的技術(shù)是高難度的。”莊一強說。

此外，下級醫(yī)院也可能為了利益扣住病人。莊一強舉例說：“比如杭州一些三級醫(yī)院，為了達到分級診療，規(guī)定只有社區(qū)轉(zhuǎn)診來的才可以報銷，否則全自費。外國都是如此，但國內(nèi)未必適用。如果北京的大醫(yī)院都停止普通門診，只開專科門診，而且只是接收由地級城市醫(yī)院轉(zhuǎn)診上來的，這樣病人就少得多了?？墒潜本┑尼t(yī)院愿意嗎?如果這樣轉(zhuǎn)診，可能最后的結(jié)局是省會的醫(yī)院不把病人轉(zhuǎn)診上來。所以，這里頭實際上還是一個利益博弈的問題。”

有待完善

密集型醫(yī)聯(lián)體運作更好

醫(yī)聯(lián)體大致可分為松散型和緊密型，現(xiàn)階段來看，緊密型的醫(yī)聯(lián)體運作更加順暢。根本原因在于利益的統(tǒng)一。

“如果是緊密型的醫(yī)聯(lián)體，比如是同一個法人的，人財物都是統(tǒng)一調(diào)配，利益訴求是共同的，這種比較好辦。如果是松散型，比如五家醫(yī)院五個法人，有不同的經(jīng)濟賬目，不同的利益訴求，每個個體都希望利益最大化，互相之間有一些利益牽制，導致可能不完全達到總體的最優(yōu)。”莊一強說。

比如說醫(yī)保付費，病人在這家如果報銷完了，到另外一家來，費用就用完了，下一步它該怎么處理。還有，如果病人很嚴重處理不了，當然會轉(zhuǎn)到上級去。如果介乎嚴重和一般之間，他有些就留下來自己能夠開刀就開掉了。還有需要進一步完善的地方。

因此，目前做得比較好的大多是緊密型的。例如廣東省中醫(yī)院，它的總部在廣州，但是它在珠海也有分院，在廣州大德路有一家醫(yī)院，在廣州二沙島有一家醫(yī)院，在廣州的芳村有一個慈善醫(yī)院，在珠海也有一家分院，還有好幾個門診部?？傖t(yī)院的叫院長，其他分院的院長等于總院的副院長，人財物統(tǒng)一調(diào)配。“這樣他就知道哪些病人該到哪里去，哪些病人轉(zhuǎn)到我這里來。發(fā)展就統(tǒng)一考慮，全盤考慮，是做得比較好的。”莊一強說。

而松散型的醫(yī)聯(lián)體，就要特別注意利益的平衡。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的“龍頭醫(yī)院”，不能全部拿好利益，要分給下面的小醫(yī)院、中醫(yī)院，可能這樣大家更愿意參與進去。