自1998年中國啟動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，大方向一直非常明確，即由行政化向市場化方向變革，這順應了整個社會經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制變革的趨勢，并與十八屆三中全會提出的“使市場在資源配置中起決定性作用”的方向高度一致。

與其他社會經(jīng)濟領域的改革一樣，十多年的醫(yī)改歷程中，有令人稱道亦有遭人非議之處，改革政策至今仍在不斷的調(diào)整中，不應盲目或倉促地得出定論，斷言改革已經(jīng)成功還是失敗。

中國醫(yī)改最成功之處在于，在短短數(shù)年中建立了覆蓋13億人、以社會醫(yī)療保險制度為核心的全民醫(yī)療保障體制。對于8億農(nóng)民而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療顯著提高了其醫(yī)療保障水平，減輕了城鄉(xiāng)就醫(yī)的不平等;對于城鎮(zhèn)職工而言，社會醫(yī)保取代了過去的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，將就醫(yī)選擇權交還給個人，驅(qū)使醫(yī)療機構及其醫(yī)生積極提高醫(yī)務水平和服務質(zhì)量，這是利國利民的改革成果。

不過，如此巨大的成就并未讓全社會滿意，即便政府每年都大幅提高對醫(yī)?；鸬呢斦a貼，社會對醫(yī)改成效的懷疑始終不絕于耳。

對患者來說，支付能力的確提高了，但卻找不到更多更好的醫(yī)生提供更優(yōu)質(zhì)便捷的服務，看病難問題未得到緩解，看病貴問題有所緩解但進展有限。

對公立醫(yī)院醫(yī)生來說，工作負荷越來越大，人事薪酬制度卻依然延續(xù)了論資排輩的大鍋飯制度，整個醫(yī)療行業(yè)沒有建立起符合自身特征的“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的人事薪酬制度，醫(yī)務人員無法獲得體現(xiàn)自身人力資本價值和工作績效的陽光化收入，暗箱操作的紅包回扣泛濫，醫(yī)患沖突愈演愈烈。

上述沖突和矛盾，究其根源，在于供方和需方的改革未能同步。在需方已經(jīng)基本建立適應市場經(jīng)濟體制的社會醫(yī)療保險制度的同時，整個醫(yī)療服務供方卻依然僵化于公立主導下的行政化等級體制。

目前，90%的醫(yī)療服務市場仍然由公立醫(yī)療機構壟斷，而公立醫(yī)療機構仍然是計劃經(jīng)濟體制下管辦不分的行政化機構，沒有成為和市場經(jīng)濟體制相適應的，擁有用人自主權和分配自主權的市場化服務主體;80%的醫(yī)生依然是擁有事業(yè)編制身份的“國家干部”，而非符合醫(yī)療行業(yè)職業(yè)特征的自由執(zhí)業(yè)者。同時，患者事實上也未能獲得符合市場經(jīng)濟體制內(nèi)在要求的自主選擇權。

簡言之，需方體制已經(jīng)基本走向市場化，而供方體制未能走向市場化，是迄今為止的醫(yī)改成效大打折扣的主要原因。

計劃之手依然強勁

供方未能市場化一個最為顯著的標志，是分級診療制度遲遲無法形成。

相較于其他國家門診服務普遍由私營診所提供、醫(yī)院僅提供住院服務的醫(yī)療體系，中國至今大部分門診仍由醫(yī)院完成，城市尤其如此。這既大大延長了患者排隊就醫(yī)時間，導致看病難，也顯著提高了患者的醫(yī)療費用，導致看病貴。

在此前的改革中，決策者付出極大努力試圖解決這一問題，包括通過大大提高基層診療的醫(yī)保補償比例，以期引導患者選擇社區(qū)就診;通過強制基層首診制度以期逼迫患者首診選擇社區(qū);通過“定崗、定編、定工資標準”甚至由財政全額包養(yǎng)、對基層醫(yī)療機構實施“收支兩條線”管理等做法，以期提高社區(qū)醫(yī)療服務供給能力。

但一個始終無法逾越的鴻溝是，市場經(jīng)濟體制下，以自身支付能力為最強有力支撐、高度關注醫(yī)療水平和服務質(zhì)量的患者，始終只會選擇自己信任的優(yōu)秀醫(yī)生就醫(yī)。

而僵化如故的醫(yī)療機構行政等級制，使優(yōu)秀醫(yī)生進入社區(qū)、扎根社區(qū)沒有可能。在這一現(xiàn)實下，患者如何選擇首診在社區(qū)?

2013年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，中國近八成的醫(yī)生是“國有職工”，受到事業(yè)單位身份的束縛，不能享有自由執(zhí)業(yè)的權利。醫(yī)生獨立開設社區(qū)診所，仍受到區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生行政部門準入管制的層層制約，他們也無法在不同體制的醫(yī)療機構間流動。廢除事業(yè)編制、放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，在新一輪醫(yī)改推進五年后的今天，仍未作為明確的改革方向見諸文件，即便是作為過渡性舉措的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，也沒有實質(zhì)性的突破。

行政等級分明的公立主導體制，必然決定絕大多數(shù)優(yōu)秀醫(yī)生選擇留在公立三甲醫(yī)院，非公立醫(yī)院以及私營診所發(fā)展困難重重。公立社區(qū)醫(yī)療機構在過去五年得到大量的財政投入，硬件設施水平大幅度提升，但“收支兩條線”、定崗定編定工資標準等公立主導體制下所必然的管理方式，使計劃體制在社區(qū)醫(yī)療機構死灰復燃。整個醫(yī)療行業(yè)尤其是承擔守門人職能的社區(qū)醫(yī)療機構，反而與“優(yōu)勝劣汰、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的市場化人事薪酬制度漸行漸遠。社區(qū)機構提供普通醫(yī)療服務的能力和積極性大大弱化的同時，也越來越失去患者信任，進而使“首診在社區(qū)、小病在社區(qū)”的分級診療制度的建立變得越來越不可能。

數(shù)據(jù)清楚說明了這一趨勢：2012年，北京市和上海市的社區(qū)門診機構完成的診療量僅占全市總量的20%左右，扣除其中的公衛(wèi)門診、單純的賣藥門診和轉(zhuǎn)診門診，實際完成的診療比重更低，而二三級醫(yī)院完成的診療量則超過60%，其中三級醫(yī)院超過40%，一些本應在社區(qū)完成的慢性病管理都進入三級醫(yī)院的服務范圍。另外，還滋生了社區(qū)醫(yī)療機構借助建立健康檔案等公衛(wèi)工作，上報虛假門診服務量等不良現(xiàn)象。這是典型的計劃之手造成的資源錯配。

不廢除醫(yī)生的國有事業(yè)編制身份、放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，優(yōu)秀醫(yī)生下沉到社區(qū)永遠是空話，分級診療體制無從建立，看病難困境無從緩解。

理解醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中上述供需雙方改革的不匹配，下述論斷盡管失之簡單但更易理解：凡是有助于政府甩包袱、減輕政府責任和負擔，或者增加政府權力的改革，都很容易推進，需方改革即是如此。凡是需要削減政府權力，削減政府部門既得利益，或者增加政府責任的改革，總是步履維艱，供方改革嚴重滯后即源于此。概言之，所謂市場體制在資源配置中起決定性作用，即是將政府權力限制在有限范圍內(nèi)、讓個人和社會的選擇權起決定性作用;所謂厘清政府和市場關系，核心就是縮減政府權力，明晰并強化政府責任，讓市場機制在資源配置中起決定性作用。

觀察發(fā)達國家和地區(qū)，門診服務多由市場化的私營醫(yī)療機構提供，如英國，90%的門急診由獨立執(zhí)業(yè)的私立全科醫(yī)師診所承擔，其中僅有10%進行轉(zhuǎn)診。美國、澳大利亞、加拿大、日本以及中國的香港和臺灣地區(qū)，市場化醫(yī)療機構的門急診比重也均超過80%。

決策者的顧慮

公立醫(yī)院自身的改革，沒有取消行政等級制，沒有取消國有事業(yè)編制體制，使得其依然無法擺脫行政化附庸的角色。于外部，醫(yī)生難以流動、市場準入受到行政不當管制，使非公立醫(yī)療機構發(fā)展步履維艱，無法形成競爭充分的醫(yī)療服務供給格局，也無法對公立醫(yī)療機構形成改革的倒逼壓力;于內(nèi)部，堅持傳統(tǒng)事業(yè)單位體制的公立醫(yī)院，實質(zhì)是官辦醫(yī)院加國有醫(yī)生的行政化體制，而非真正意義上的“為人民服務”體制。

既沒有建立適應市場經(jīng)濟要求的法人治理結構，也沒有公開透明的外部監(jiān)管， “全民所有”的公立醫(yī)院，普通民眾無從有效參與治理，也無從平等享受其服務。憑借行政化的公立醫(yī)院，想要提供優(yōu)質(zhì)、價廉、便捷、有“公益性”的醫(yī)療服務，最終卻是目標與結果的分裂。

一方面，國家逐年加大財政投入，希望緩解“看病難、看病貴”問題;另一方面，獨自膨脹的公立醫(yī)院又使得看病更難、看病更貴。規(guī)模越來越大的三級醫(yī)院，利用行政壟斷地位，以及國有事業(yè)編制制度對醫(yī)生的束縛和壟斷，憑借城鄉(xiāng)居民收入提高和全民醫(yī)保帶來的醫(yī)療需求增加，大規(guī)模擴張，形成愈演愈烈、后果越來越嚴重的虹吸效應。

憑借迄今未改的行政等級制，三甲醫(yī)院壟斷了越來越多的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，使本可在基層社區(qū)就診的患者，被越來越多地虹吸到三甲醫(yī)院;由于在迄今未改的行政等級制下，在三甲醫(yī)院可以獲得更高的收入、更高的社會地位和更多的提升機會，本應在社區(qū)提供全科服務的優(yōu)秀醫(yī)生，以及本該在二級醫(yī)院提供常見病住院服務和康復治療的醫(yī)生，被越來越多地虹吸到三級醫(yī)院;本應用于看小病、防大病、慢病管理的醫(yī)保資金，越來越多地被虹吸到三甲醫(yī)院。

目前，三甲醫(yī)院日益呈現(xiàn)出上下通吃的格局，其膨脹的速度越快，相應導致國家的醫(yī)療費用上漲得越快、醫(yī)保資金越不敷使用。

靠行政手段遏制三甲醫(yī)院擴張趨勢，最多是揚湯止沸。釜底抽薪的做法是開閘泄洪，即放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，引導優(yōu)秀醫(yī)生分流到社區(qū)，分流到民營醫(yī)療機構，形成充分競爭、分級診療的醫(yī)療服務供給格局。

同樣是改革，為何在需方和供方各自的改革中，決策者顯現(xiàn)出截然不同的思路，個中原因值得深思，而不應該簡單歸之于“市場派”和“政府派”之間的拉扯。

社會醫(yī)療保險體制的建立，緣起于同時代的國有企業(yè)改革，既順應當時社會經(jīng)濟體制市場化改革的方向，也是政府在財政不堪重負下的必然選擇。新農(nóng)合和城居保的建立，以及隨后逐年加大的財政補貼，與這個時期中國經(jīng)濟迅速發(fā)展、財政收入大幅提高相關，也與政府改善民生、緩解社會矛盾的需要相關。

醫(yī)療服務供給體系改革之難，除相關行政主管部門不愿放權，也與根深蒂固的對市場和非公立醫(yī)療機構深深的不信任感有關。一個健康、開放、良性運轉(zhuǎn)的醫(yī)療服務市場，對其外部的監(jiān)督監(jiān)管體制、對行業(yè)組織的發(fā)展水平、對政府部門簡政放權、甚至對獨立于行政部門運行的司法體系，都提出了很高的要求，而滿足這些外部條件，事實上對整體的社會管理體制和國家治理能力提出很高的改革要求，決策者因此顧慮重重。

說到底，在發(fā)揮市場在資源配置中的決定性作用、厘清政府和市場關系方面，鄧小平關于“思想再開放一點、膽子再大一點、步子再快一點”的教誨依然是今天改革的關鍵指導原則。

值得借鑒的臺灣經(jīng)驗

在現(xiàn)實中，一些專家尤其國際專家由于不了解中國國情，不諳中外社會經(jīng)濟政治體制的根本差異，認為中國應在現(xiàn)有大量公立醫(yī)療機構的基礎上，走向英國的國民醫(yī)療體制。這種政策建議忽略了極為重要的一點：中國的管理體制和英國存在根本差異。

目前，中國還處于“法治國家、法治政府、法治社會一體建設”的探索之中。建立法治國家，把權力關進制度的籠子里，古今中外最核心的經(jīng)驗是讓市場而非政府在資源配置中起決定性作用，盡可能不讓政府介入微觀事務包括醫(yī)療服務提供。而英國是一個法治國家，其公立醫(yī)院擁有完善的法人治理結構，已經(jīng)實現(xiàn)了“公有、公治、公享”。

中國的公立醫(yī)院還是行政機構的附庸，非英國式的公立醫(yī)院。況且，英國自上世紀90年代以來，也一直對醫(yī)療衛(wèi)生體制展開引入競爭的改革，包括起初以建立和完善內(nèi)部市場體制為主的第一階段改革，至進入21世紀后集中于擴大患者自由選擇權、給予NHS(National Health Service，國家醫(yī)療服務)醫(yī)院更多自主經(jīng)營權、促進民營醫(yī)院發(fā)展的第二階段改革，英國學者將其歸納為“競爭和患者自主選擇驅(qū)動的內(nèi)部市場化”，即英國醫(yī)療體制亦非行政主導體制。

醫(yī)療體制不可能獨立于大的社會經(jīng)濟體制之外，只能與之適應。在既有的、可借鑒的改革經(jīng)驗中，比英國更為適合的一個模板是臺灣地區(qū)。

上世紀50年代，臺灣只有公務員醫(yī)保，臺灣公立醫(yī)院病床占全社會總病床數(shù)的比率高達九成。此后數(shù)十年間，臺灣醫(yī)保覆蓋面逐漸擴大，1980年其公立醫(yī)院病床占比已降至46%。1995年，臺灣正式建立全民健保制度，到2010年，公立醫(yī)院病床占比進一步下降到34%，而醫(yī)院數(shù)量比重則降至16%。2010年時，臺灣公立醫(yī)院健保申報金額的市場占有率僅有31%，民營醫(yī)院則高達69%。

通過發(fā)展社會保險來替代興辦公立醫(yī)院，使臺灣醫(yī)療體制逐漸從此前的“政府興辦醫(yī)療機構直接提供服務”模式，轉(zhuǎn)向了“政府籌資補需方,民營機構提供醫(yī)療服務”的模式。在該模式下，臺灣的醫(yī)療服務質(zhì)量、宏微觀醫(yī)療績效以及患者滿意度，均居世界前列，同時也顯著減輕了政府負擔。

作為一個人均收入超過2萬美元的發(fā)達地區(qū)，臺灣全社會的醫(yī)療總費用占GDP比重只有6.7%，明顯低于同等發(fā)展水平的其他國家和地區(qū)，而其中財政投入占比只有24.7%，遠低于英國、法國、澳大利亞這些公立醫(yī)院比重較高的國家，其國民滿意度達到全世界第二。

不過，值得注意的一點是，臺灣的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之所以能夠成功，并不是基于其決策者對何種改革思路的選擇，而是順應了大的社會經(jīng)濟體制變革的方向。

行文至此，今時今日改革的泥沼之處顯而易見。僅僅靠學者建言、媒體發(fā)聲、患者抗議，都難以推動改革大刀闊斧地前進。好在改革終將順應歷史發(fā)展的潮流，無論是市場體制的進一步完善對醫(yī)改形成的帶動作用，還是不斷釋放的醫(yī)療需求對供方形成的倒逼壓力，都能讓我們對改革依然充滿期待。

改革的目的在于調(diào)整現(xiàn)有的利益格局，形成更趨完善的社會結構。官員、學者、醫(yī)院管理層、醫(yī)生乃至患者，每個人都參與其中。同時，需要承認，改革不可能一蹴而就，改革中暴露出來的問題，也絕不僅僅是醫(yī)療衛(wèi)生體制自身的問題，解決這些問題，通常也不能僅僅依靠醫(yī)改，每一個身在其中者都應該深刻反思，也許這才是改革背后更大的意義所在。任何倉促定論、拒絕深究的態(tài)度，對歷史，對社會，對艱難推進的改革，對參與其中的每一個人，都是不負責任的。（朱恒鵬 昝馨）

作者供職于中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心