番禺村民看病，除了享受普通住院等基本醫(yī)療待遇，還可享受大病保險(xiǎn)保障。從2005年開始試點(diǎn)，這種醫(yī)保“番禺模式”不斷受到關(guān)注，并獲得國(guó)務(wù)院肯定。與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基本由人社部門主導(dǎo)不同，目前番禺區(qū)農(nóng)合辦只有公務(wù)編內(nèi)人員2名，合同工3名。這5個(gè)人主管著全區(qū)52萬(wàn)農(nóng)民的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)。而且這種模式還改變了以往政府既當(dāng)運(yùn)動(dòng)員又當(dāng)裁判員的做法。這是如何做到的，南都記者進(jìn)行了采訪，了解“番禺模式”9年來(lái)的嬗變。

住院費(fèi)和手術(shù)費(fèi) 報(bào)銷比例僅八成

今年60歲的番禺東聯(lián)村村民黃先生，自從十年前村地被征之后就沒有耕作，靠房租為生。晚年得了慢性腸胃病，經(jīng)常要靠藥物，去年還得了腸道腫瘤，被送進(jìn)番禺區(qū)第二人民醫(yī)院。經(jīng)診斷需要?jiǎng)佑脙?nèi)窺鏡進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)切除，手術(shù)費(fèi)十萬(wàn)余元。這對(duì)于月入幾千元的他來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是個(gè)不小的數(shù)目。主診醫(yī)生劉海燕表示，所幸黃先生買了番禺區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，“年供”190元，黃叔就可以報(bào)銷8萬(wàn)元，除了部分進(jìn)口藥未能按比例報(bào)銷外，在住院費(fèi)和手術(shù)費(fèi)上報(bào)銷比例將近80%.

與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基本由人社部門主導(dǎo)不同，番禺新型農(nóng)村合作醫(yī)保是采取“基層政府主導(dǎo)，人社部門監(jiān)管，保險(xiǎn)公司承辦，信息化操作”的模式，通過市場(chǎng)化運(yùn)作確保醫(yī)保資金保障到位，計(jì)算精確，又減少監(jiān)管部門的負(fù)擔(dān)。據(jù)悉，目前番禺區(qū)農(nóng)合辦只有公務(wù)編內(nèi)人員2名，合同工3名，這5個(gè)人主管著全區(qū)52萬(wàn)農(nóng)民的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)。

保險(xiǎn)公司理賠 要求7天內(nèi)完成

如今無(wú)論在番禺區(qū)的三甲醫(yī)院，還是鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都能看見番禺新農(nóng)合辦的派駐點(diǎn)。據(jù)了解，專業(yè)化、社會(huì)化、規(guī)范化是新農(nóng)合的最大特色，番禺區(qū)以政府購(gòu)買服務(wù)的形式通過招標(biāo)，委托中國(guó)人壽承辦補(bǔ)償?shù)染唧w業(yè)務(wù)，每年劃撥?？?70萬(wàn)元作為管理費(fèi)給中國(guó)人壽承辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)。利用該公司的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、管理經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技術(shù)人員，實(shí)現(xiàn)政府服務(wù)與保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)的結(jié)合。

根據(jù)競(jìng)標(biāo)協(xié)議，中國(guó)人壽在番禺支公司成立新農(nóng)合服務(wù)管理中心，下設(shè)資訊投訴、補(bǔ)償復(fù)核給付、信息系統(tǒng)管理等崗位，負(fù)責(zé)受理、補(bǔ)償、報(bào)表統(tǒng)計(jì)等工作，為各級(jí)政府和參合人提供服務(wù)。服務(wù)管理中心通過選聘具備醫(yī)藥類專業(yè)背景并熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)的人員，組建駐院代表隊(duì)伍，在各區(qū)、鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)院派駐人員，負(fù)責(zé)參合人員的身份核對(duì)、檢查用藥情況、現(xiàn)場(chǎng)報(bào)銷、收集信息、傳遞零星報(bào)銷資料等工作，另外還組建門診專員隊(duì)伍，負(fù)責(zé)門診報(bào)銷抽查、結(jié)算報(bào)表收集、日常業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)、解答群眾咨詢及收集反饋意見。若零星理賠未能在規(guī)定的7天內(nèi)完成，便由農(nóng)合專員跟進(jìn)，確保賠付的周期和速度。

今年拓寬支付范圍 個(gè)人負(fù)擔(dān)額度不變

番禺區(qū)農(nóng)合辦負(fù)責(zé)人記得，該區(qū)新農(nóng)合試點(diǎn)從2005年開始，起初籌資標(biāo)準(zhǔn)每人每年僅100元，隨后標(biāo)準(zhǔn)逐年上升，去年底從460元/年調(diào)整為510元/年，今年初再調(diào)整為520元/年。其中基本醫(yī)療基金480元，大病保險(xiǎn)基金40元。新籌資標(biāo)準(zhǔn)由區(qū)、鎮(zhèn)(街)各負(fù)擔(dān)165元，而村和個(gè)人的共同負(fù)擔(dān)金額不變，仍然是190元。

籌資標(biāo)準(zhǔn)提高后，支付范圍將予擴(kuò)寬，新農(nóng)合用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)、設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)將執(zhí)行廣州市醫(yī)保三個(gè)目錄，支付范圍從3100項(xiàng)擴(kuò)寬至4300多項(xiàng)。參合人員享受普通住院(含生育住院)、十三種重大疾病補(bǔ)助、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診、產(chǎn)前門診檢查等基本醫(yī)療待遇。同時(shí)，還可享受大病保險(xiǎn)保障，參合年度內(nèi)個(gè)人自付的住院基本醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過15000元以上部分，由大病保險(xiǎn)基金支付50%，最高支付限額為15萬(wàn)元。

[推廣進(jìn)展]

“五區(qū)一市”初期報(bào)銷仍由各區(qū)統(tǒng)籌

隨著新農(nóng)合番禺模式的成功，2007年起，新農(nóng)合試點(diǎn)逐漸向“五區(qū)一市”(白云區(qū)、花都區(qū)、番禺區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)、增城市)的農(nóng)村推廣。在實(shí)施初期，由于各地政府財(cái)政負(fù)擔(dān)能力不同，農(nóng)民參合的積極性也有差異，各區(qū)市的籌資額度也有所差異，初期報(bào)銷仍由各區(qū)統(tǒng)籌。廣州市人社局網(wǎng)站介紹，今年將研究各區(qū)新農(nóng)合參保額度的差異，做好新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌的準(zhǔn)備，預(yù)計(jì)明年將實(shí)行全市新農(nóng)合市級(jí)統(tǒng)籌，屆時(shí)將公布新籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合為廣州市城鄉(xiāng)居民社會(huì)保險(xiǎn)制度。人社局稱，該做法旨在破除城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)、實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)一體化。

[番禺模式]

新農(nóng)合資金實(shí)行“征、管、用”分離

政府組織：推動(dòng)參合資金的征收，直接把參合資金匯入?yún)^(qū)財(cái)政的基金專戶。

保險(xiǎn)公司：設(shè)立業(yè)務(wù)周轉(zhuǎn)戶為群眾辦理補(bǔ)償?shù)葮I(yè)務(wù)，每月根據(jù)實(shí)際補(bǔ)償支出向管理部門請(qǐng)款。

行政主管部門、財(cái)政部門：對(duì)保險(xiǎn)公司每月補(bǔ)償請(qǐng)款進(jìn)行抽查、核算、劃撥。