上周，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)緊急通知，要求各地控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴(kuò)張，同時(shí)暫停審批公立醫(yī)院新增床位，已經(jīng)審批的，要嚴(yán)格按照批復(fù)規(guī)模建設(shè)，嚴(yán)禁擅自擴(kuò)大規(guī)模。驅(qū)使公立醫(yī)院盲目擴(kuò)張的根源何在?危害幾何?限制公立醫(yī)院擴(kuò)張會(huì)否加劇看病難?本期學(xué)術(shù)沙龍邀請(qǐng)前國(guó)務(wù)院研究室社會(huì)發(fā)展司司長(zhǎng)、長(zhǎng)期研究醫(yī)改的朱幼棣和廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波一同探討。

探因

公立醫(yī)院逐利輕公益

據(jù)悉，這次是國(guó)家衛(wèi)生行政部門近年來首次以“緊急通知”的文件形式嚴(yán)控公立醫(yī)院擴(kuò)張。其中明確：每千名常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)達(dá)到4張的地區(qū)，原則上不再擴(kuò)大公立醫(yī)院規(guī)模。這意味著公立醫(yī)院不僅要控制總體規(guī)模，還要控制單體規(guī)模。

近一二十年來，我國(guó)公立醫(yī)院越建越大。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國(guó)單體醫(yī)院規(guī)模超過4000張病床的超過10家。“美國(guó)的公立醫(yī)院2200張病床已經(jīng)算規(guī)模很大，全美也就三四家”，廖新波說。

事實(shí)上，政府嚴(yán)令醫(yī)院惡性擴(kuò)建由來已久。自2004年起，衛(wèi)生部及地方政府多次出臺(tái)各種措施控制公立醫(yī)院規(guī)模，禁止舉債進(jìn)行擴(kuò)建。為何三令五申都制止不了擴(kuò)張欲望?廣東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波認(rèn)為這是因?yàn)楣⑨t(yī)院一直走市場(chǎng)化道路所造成的：“過往一部分公立醫(yī)院想發(fā)展，不少地方政府或不撥款或撥款遠(yuǎn)不夠發(fā)展，即便在經(jīng)濟(jì)條件較好的廣東，政府對(duì)于公立醫(yī)院的投入并不多。”忽略公益的公立醫(yī)院市場(chǎng)化導(dǎo)致其走向逐利。對(duì)醫(yī)院來說，有更多的病床、設(shè)備、醫(yī)生就意味著更多的病人，而且一直以來以藥養(yǎng)醫(yī)沒有改變，病人在某種程度上在維持醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)。

惡果

公立醫(yī)院無序擴(kuò)張有悖醫(yī)改方向

市民不禁要問，公立醫(yī)院現(xiàn)有規(guī)模尚且看病難，瘦身后可能更好嗎?

事實(shí)上，公立大醫(yī)院近年來一直擴(kuò)張病床數(shù)和設(shè)備的情況下，醫(yī)療費(fèi)用高、市民的看病輪候久等問題一直沒有得到緩解。2005年至2012年，患者自付部分占醫(yī)療支出比例從50%降到30%，但2012年人均實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用是2005年的1倍多。“目前大部分公立醫(yī)院因?yàn)樨?fù)債擴(kuò)建，只好在病人身上開藥、開檢查單來增加收入，最終苦的還是病人，為了增加收入，直接導(dǎo)致過度醫(yī)療。所以現(xiàn)在衛(wèi)生部再一次提出限制公立醫(yī)院擴(kuò)張，是有其歷史原因。”廖新波說。

其次，目前就廣州來說，三甲醫(yī)院日門診量已達(dá)到五萬多次，病人高度集中。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)顯示，2012年全國(guó)公立醫(yī)院有122.6萬名醫(yī)師，民營(yíng)醫(yī)院只有17.8萬名;從醫(yī)院等級(jí)看，1624家三級(jí)醫(yī)院擁有約53萬名醫(yī)師，而6566家二級(jí)醫(yī)院也只有61萬多名醫(yī)師。公立醫(yī)院醫(yī)生多、病人多，大小病通殺，公立醫(yī)院越做越大，幾乎把基層的醫(yī)療資源、病人資源都往上吸收，不但對(duì)基層醫(yī)療的發(fā)展十分不利，還嚴(yán)重阻礙了社會(huì)辦醫(yī)的進(jìn)度。這顯然與醫(yī)改目標(biāo)的“?；尽?qiáng)基層、建機(jī)制”是大相徑庭的。

對(duì)策

資源流動(dòng)夯實(shí)基層醫(yī)療隊(duì)伍

一直研究醫(yī)改方案的朱幼棣認(rèn)為，在目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革進(jìn)入到深水區(qū)的時(shí)候，公立醫(yī)院再繼續(xù)做大做強(qiáng)，對(duì)未來進(jìn)一步的改革不是很有利。只有通過合理的資源流動(dòng)，讓社區(qū)醫(yī)院這一類的基層醫(yī)療有人才、有設(shè)備，引導(dǎo)醫(yī)療資源下沉基層，強(qiáng)化縣級(jí)公立醫(yī)院建設(shè)，著重提升縣醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，才能讓患者對(duì)基層醫(yī)療有信心。

廖新波則認(rèn)為，接近三十年的醫(yī)改都沒有把基層醫(yī)療基礎(chǔ)夯實(shí)，證明政府仍然太依賴市場(chǎng)，政府需要對(duì)基層服務(wù)醫(yī)療做加法，就要出手做好規(guī)劃。要改變病人往上游，削弱基層服務(wù)能力，醫(yī)生缺乏積極性，社區(qū)醫(yī)院越做越差的問題，就要從支付制度上對(duì)基層醫(yī)療做有效激勵(lì)，用醫(yī)保制度來進(jìn)行系統(tǒng)的設(shè)計(jì)，對(duì)基層醫(yī)療的報(bào)銷適當(dāng)傾斜，才能改變患者明知大醫(yī)院看病貴、人力成本高都依然堅(jiān)持去大醫(yī)院的現(xiàn)狀。

熱點(diǎn)釋疑

焦點(diǎn) ：限制了公立醫(yī)院的規(guī)模，醫(yī)療資源就能有效流動(dòng)嗎?

朱幼棣：控制醫(yī)院規(guī)模是第一步，下一步要讓醫(yī)生流動(dòng)起來?，F(xiàn)在的公立醫(yī)院通過自身的事業(yè)編制、職業(yè)晉升，把醫(yī)生這個(gè)最活躍的資源跟醫(yī)院捆綁起來，把醫(yī)生限制在醫(yī)院。限制了公益醫(yī)院規(guī)模之后，除了住院醫(yī)生以外，讓門診的醫(yī)生可以解放出來，既可以自己開診所，也可以在醫(yī)院工作。

廖新波：一直都沒有時(shí)間表的醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要跟上，這也有助于控制過度醫(yī)療。讓大醫(yī)院的醫(yī)生流動(dòng)到基層醫(yī)院，對(duì)于基層醫(yī)院的服務(wù)能力也能提升，只有當(dāng)基層醫(yī)院有了人才，才能給患者信心。但后續(xù)需要制度配套，比如支付制度需要改革、獨(dú)立第三方的檢查機(jī)構(gòu)要建立起來，讓有權(quán)威、安全的檢查機(jī)構(gòu)為各種基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供檢查服務(wù)，醫(yī)生只需要根據(jù)檢查單來做治療，這種流動(dòng)的治療無論在大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院、?？漆t(yī)院都能實(shí)現(xiàn)，才能有利于解決看病難的問題。

焦點(diǎn) ：限制公立醫(yī)院規(guī)模能否騰出空間給民營(yíng)醫(yī)院?

廖新波：目前看我國(guó)的公立醫(yī)院，高樓大廈林立、設(shè)備先進(jìn)，但是有多少人享受得到?這涉及到醫(yī)療的公平性問題。改革的目的是要把公立醫(yī)院拉回原點(diǎn)——公益性。在國(guó)外，公立醫(yī)院絕對(duì)不會(huì)有高干病房和VIP服務(wù)。如果控制了公立醫(yī)院的規(guī)模，同時(shí)控制公立醫(yī)院的VIP服務(wù)，VIP服務(wù)就可以讓位給民營(yíng)醫(yī)院來做。

朱幼棣：醫(yī)療改革有個(gè)過程。長(zhǎng)期以來我們限制了民營(yíng)資本和外國(guó)資本進(jìn)入高端的醫(yī)療市場(chǎng)，給社會(huì)辦醫(yī)設(shè)置了很多的門檻，要報(bào)衛(wèi)生廳備案、辦醫(yī)門檻高，復(fù)雜審批。目前我國(guó)的民營(yíng)醫(yī)院存在很多問題，不但社會(huì)資本沒有完成原始積累，服務(wù)也不夠好，好醫(yī)生流動(dòng)不到民營(yíng)醫(yī)院去。所以通過解放公立醫(yī)院的醫(yī)療資源，有利于實(shí)現(xiàn)有效配置。

焦點(diǎn) ：限制公立醫(yī)院擴(kuò)張規(guī)模，可以實(shí)現(xiàn)嗎?

廖新波：沒有地方政府的支持，這個(gè)緊急通知恐怕很難有效果。因?yàn)榈胤秸醒胂氲目赡芎懿灰粯樱压⑨t(yī)院拉回公益的原點(diǎn)，就等于政府要對(duì)公立醫(yī)院進(jìn)行投入、撥款，通過政府養(yǎng)醫(yī)生，買服務(wù)。但是幾乎很少地方政府愿意多投入到醫(yī)療服務(wù)中。

朱幼棣：醫(yī)療改革有個(gè)過程，先動(dòng)了公立醫(yī)院的奶酪總是好的。過去的北京協(xié)和醫(yī)院也是家民營(yíng)醫(yī)院。

焦點(diǎn) ：公立醫(yī)院“瘦身”，看病難、住院難如何解?

朱幼棣：現(xiàn)在說住院難，其實(shí)并不是缺少床位，而是我國(guó)醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率太低。醫(yī)院因?yàn)橹鹄偸窍氩〈策_(dá)到百分之百的飽和狀態(tài)。而英國(guó)，由于住院的伙食費(fèi)需要醫(yī)院來承擔(dān)，所以病人手術(shù)后會(huì)被轉(zhuǎn)介到社區(qū)醫(yī)院做康復(fù)治療。我們也需要走這樣的路。

廖新波：在醫(yī)保制度上，一些不合理的設(shè)置要改革。有些費(fèi)用必須住院才能報(bào)銷，這導(dǎo)致不但醫(yī)生千方百計(jì)讓病人做檢查，病人自己也希望住院。一些本來在門診可以解決的問題都要住院，浪費(fèi)了醫(yī)療資源，違反了資源有效利用的原則。另外，政府要承擔(dān)其監(jiān)督責(zé)任，巡查醫(yī)院亂做檢查、亂開藥、違規(guī)住院的情況，這樣才有利于緩解看病貴、看病難的問題。

“公私合營(yíng)”能否成為第三條路?

練洪洋

觀察眼

限制公立醫(yī)院規(guī)模，給民營(yíng)醫(yī)院讓出空間，醫(yī)改設(shè)計(jì)者愿望很豐滿，現(xiàn)實(shí)卻很骨感。羅馬不是一天建成的，大型公立醫(yī)院經(jīng)過幾十年積累，集中了大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，哪怕控制公立醫(yī)院規(guī)模，這些“肥水”也不太可能流入民營(yíng)醫(yī)院的“田”里。尤其是高精尖的醫(yī)療人才，即使民營(yíng)醫(yī)院付得起工資，也還存在編制、晉升、職稱、福利等問題，民營(yíng)醫(yī)院對(duì)他們吸引力不大。

在控制公立醫(yī)院規(guī)模與壯大民營(yíng)醫(yī)院的大背景下，是否還存在第三條路?我認(rèn)為，醫(yī)院“公私合營(yíng)”是一個(gè)不錯(cuò)的選擇，至少在過渡階段是這樣。通過混合所有制的形式，將公立醫(yī)院的人才、設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)與品牌與社會(huì)資本、民營(yíng)體制對(duì)接，一方面對(duì)社會(huì)資本形成正面激勵(lì)，吸引更多民間資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，為公眾提供多元化的醫(yī)院服務(wù)，這也是醫(yī)改一直倡導(dǎo)的。另一方面幫助公立醫(yī)院華麗轉(zhuǎn)身——將一些高端的VIP服務(wù)剝離出去，有助于公立醫(yī)院向公益方向轉(zhuǎn)變。同時(shí)，也在一定程度上減少資源流動(dòng)阻力。譬如最為關(guān)鍵的人才流動(dòng)，如果到民營(yíng)醫(yī)院服務(wù)的公立醫(yī)院醫(yī)生，其關(guān)系、檔案還在公立醫(yī)院，還能享受體制的一些便利，就可以解決他們的后顧之憂，讓他們安心工作。

醫(yī)療行業(yè)“公私合營(yíng)”模式在國(guó)外也不少見，如英國(guó)于1992年提出的私人籌資模式(PFI)就是一個(gè)旨在鼓勵(lì)公私合營(yíng)合作的系統(tǒng)體系，旨在解決資金短缺和公共部門基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)運(yùn)營(yíng)效率低下問題，到目前該模式已廣泛使用。國(guó)內(nèi)也有先例，湖南湘雅醫(yī)院就以托管或者股份制的形式建立醫(yī)院，走公私合營(yíng)、多元化辦醫(yī)的新路子。目前，該院已經(jīng)托管了兩家私立醫(yī)院、一家公立醫(yī)院。

當(dāng)然，醫(yī)院“公私合營(yíng)”還存在許多問題，管理體制、利益分配、市場(chǎng)風(fēng)險(xiǎn)，甚至還有政策邊界等，需要摸著石頭過河。