廉價藥漸漸遠去的背后，是政府與市場的博弈，是既得利益者對舊秩序的袒護。改變廉價藥及其生產(chǎn)企業(yè)的命運，游戲規(guī)則需要重新制定。

李振江被迫放棄了曾經(jīng)為公司帶來年產(chǎn)值8000萬元的雙黃連注射液。

“一把辛酸淚。”神威藥業(yè)董事長李振江對停產(chǎn)感到憤怒而無奈：“每支20ml的雙黃連注射液零售最高價格僅為1.8元，而我們的成本幾乎是這個價格的兩倍。”

因為虧損，這個香港聯(lián)交所市值最大的中藥企業(yè)不得不做出這個艱難的決定——關(guān)閉了其在成都的雙黃連注射液工廠。這期間，李振江還減量生產(chǎn)曾經(jīng)在“非典”期間立功的板藍根顆粒，停產(chǎn)了消暑良藥藿香正氣水。

幾個月以來，神威藥業(yè)采購部經(jīng)理周林都沒有勇氣到李振江面前匯報工作，因為她只能帶來壞消息——原材料漲價。負責(zé)公司市場事務(wù)的張?zhí)乩麕淼南⒏拘?，在剛剛結(jié)束的競標中，中標藥價相比去年再次大幅降低。

與神威藥業(yè)同在石家莊的華北制藥是青霉素注射液的主要制造商，銷售經(jīng)理章琳飛快地按著手里的計算器，上個月僅為四川配送的青霉素就虧損100多萬元。

雙黃連注射液、青霉素等這些基本藥品，即使神威藥業(yè)、華北制藥停產(chǎn)了，還有其他廠商生產(chǎn)，在醫(yī)院和藥店中仍可買到，但有些藥因為廉價可能永遠消失了。

北京通州區(qū)的國醫(yī)康藥店，王利珍以近乎乞求的語氣對店員說：“能不能再幫我弄些甲巰咪唑，我多買一些。”因患甲亢，這種100片售價1.9元的藥品她吃了很多年，但眼下她跑遍了周圍60多家藥店，得到的回答都是：“對不起，沒貨，廠家不生產(chǎn)了。”

非那根、回蘇靈、銀翹沖、維腦路通、甲巰咪唑、七珍丹這些老百姓幾乎脫口而出的廉價藥已經(jīng)很難在藥店找到。一項對全國12個城市42家醫(yī)院臨床用藥情況的抽樣調(diào)查顯示，國家和地方增補的基本藥有500多種，短缺的已高達342種。

2月中旬，工業(yè)和信息化部在全國消費品工業(yè)工作座談會上提出2014年的六大重點工作中，其中之一就是加強食品誠信體系建設(shè)和質(zhì)量安全檢測能力建設(shè)，組織基本藥物定點生產(chǎn)試點，保障低價藥的生產(chǎn)供應(yīng)，并指名道姓地強調(diào)對象是“甲巰咪唑等低價、短缺小品種藥”。低價藥的生產(chǎn)供應(yīng)問題提到了國家層面，低價藥的市場缺失已經(jīng)成普遍問題。

瘋狂人參

參麥注射液50%的成分是人參。這種針劑在臨床用來治療休克、冠心病。在國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準可生產(chǎn)該藥品的7家藥企中，神威進入列表并已經(jīng)生產(chǎn)了10年。

周明霞是神威藥業(yè)的中藥采購總監(jiān)，去年9月，她再次來到撫松縣采購人參，一次性備夠集團生產(chǎn)全年之用。

撫松縣位于吉林白山地區(qū)長白山麓，因富產(chǎn)人參被稱為“人參之鄉(xiāng)”。該縣官方的一項統(tǒng)計數(shù)字顯示，全轄除4個國營參場外，有18個鄉(xiāng)鎮(zhèn)村種參，人參種植面積1133公頃，占全縣耕地面積7%，人參產(chǎn)量1107噸，占全國總產(chǎn)量的70%。

人參的生長周期是6年，價格呈波浪式變化。2012年鮮參是每公斤40元，這一價格到了2013年漲到70元；以鮮參為原料生產(chǎn)的紅參在2012年是每公斤340元，到了2013年漲到700元，創(chuàng)下歷史新高。這些變化讓周明霞始料不及。

壞消息一個接一個的傳來。

周明霞原本做了漲價應(yīng)對。2012年5月，她向參農(nóng)預(yù)付了10萬元的訂金，簽訂了人參供應(yīng)協(xié)議，結(jié)果在飛速上漲的價格面前，參農(nóng)違約。更重要的是，市價完全超出集團年初制定的采購預(yù)算。

撫松長白山人參市場投資發(fā)展有限公司董事長仇淑芳告訴記者，自2009年起，人參的價格一路上揚，到2013年底已經(jīng)翻了6番。

周明霞不得不返回1400公里之外位于河北欒城的集團總部，在請示并確認最終采購方案后折回參市。

9月是鮮人參上市的時節(jié)，這個聞名全國的人參交易市場也改為晝伏夜出的另類模式，交易在夜間進行，天亮結(jié)束。原因很簡單，白天參農(nóng)要進山挖人參，賣人參只能在夜間進行，而且當天銷售人參水分含量高，能賣更多錢。

下午五點，天逐漸黑了下來。周明霞換上了在石家莊2個月后才用得上的厚毛衣，打著手電，開始了新一輪的人參采購工作。

各家都在市場上圈了一塊地，農(nóng)民們挽起袖口，開始了一年中最重要的買賣。秤砣子、麻布袋子、甩泥的、撐袋子的、辦款的這個多年形成的市場早已自成規(guī)矩。

“75！”周明霞志在必得地喊出了她頗為自信的價格，這已經(jīng)比之前了解到的均價高出了5元。“76！”旁邊的一個瘦小伙喊的聲音更高。又是“五毛錢”。

“五毛錢”是大伙私下里給一個廣藥采購人起的綽號，他最擅長在別人談好價錢即將成交的時刻再漲錢，習(xí)慣上是基數(shù)加0.5元~1元。隨著人參價格飆漲，“五毛錢”越來越多了，周明霞已經(jīng)對此見怪不怪。

情急之下，周明霞只好再次上調(diào)價格，以每公斤76.5元的價錢成交。

新挖的人參附著了大量泥土，為了減少折損，周明霞請了人將泥土甩下來并支付買袋子5元的費用。把甩好泥的人參裝袋同樣也是5元，這似乎是人參市場特有的現(xiàn)象。多年形成的市場已經(jīng)開始走向?qū)I(yè)分工，而各司其職帶來的便利背后是不斷上漲的成本。

一個月的緊張忙碌后，周明霞完成了采購任務(wù)，仔細核算后發(fā)現(xiàn)，這次采購支出比原計劃高出了五分之一。

不止人參。在四川，麥冬（參麥注射液的另一種主要生產(chǎn)原料）的價格也大幅度上漲。此前，周明霞曾以每公斤17元的價格采購過，彼時已漲到60元。

這種一年生的藥品，在神威藥業(yè)的供應(yīng)是有保證的，其在四川三臺縣建了一個生產(chǎn)基地，這雖能保證供應(yīng)但也無法改變成本上漲的事實。建廠以來，加工藥材工人的日工資已經(jīng)翻了3倍?，F(xiàn)在的情況是，日工資低于100元，在農(nóng)村已經(jīng)找不到年輕勞動力，即便是留守的不完全勞動力，一天也要70元的工錢。而這種原材料集中種植基地，神威已經(jīng)在甘肅、張家口等地建設(shè)了數(shù)個。

與上漲的原材料價格形成鮮明對比的是，10ml的參麥注射液從2013年6月開始在貴州執(zhí)行最高限價2.75元/支，這個價格是2010年同地區(qū)的三分之一。

“原材料一直上漲，藥價又不能上漲，參麥注射液可能也會停產(chǎn)。”周明霞有點擔(dān)心。

這不是危言聳聽。2009年，板藍根價格急劇上漲以后，即使不加輔料和所有附加值，神威生產(chǎn)板藍根顆粒的原料價也比四川蜀中產(chǎn)的板藍根市場價高。周明霞向集團建議減量生產(chǎn)，因為早在板藍根原料只要9元一斤的時候，神威已經(jīng)不能與當年紅極一時的四川蜀中板藍根競價了。

緊接著，神威板藍根顆粒在全國各省藥品招標中全面丟標，集團板藍根顆粒不斷減產(chǎn)，直至產(chǎn)量僅維持向藥店少量供應(yīng)。

2011年5月，四川省藥監(jiān)局對蜀中制藥廣漢生產(chǎn)基地進行了日常檢查，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)中有違反藥品GMP相關(guān)規(guī)定的情況，板藍根和復(fù)方丹參片兩條生產(chǎn)線涉案，其中板藍根顆粒一藥中最主要的板藍根一味被蘋果皮代替。隨后，蜀中被責(zé)令停產(chǎn)整頓，中藥生產(chǎn)線GMP證書被收回。在蜀中制藥前一年20億元的銷售額中，中藥占70%以上。

板藍根顆粒并非是神威最悲催的品種。拿到國家批文的復(fù)方丹參片，因成本上漲根本沒有生產(chǎn)；香丹注射液，因為原料黃花梨稀缺而漲價，如今也可能被淘汰；六味地黃丸、甘草片等藥品，如今神威都在減產(chǎn)。

此前幾個月，神威采購部經(jīng)理周林都沒有勇氣到領(lǐng)導(dǎo)面前匯報工作，因為她能夠帶來的是清一色的壞消息——漲價。同樣感覺難堪的還有負責(zé)市場事務(wù)的張?zhí)乩?，他帶來的消息更揪心，在新一次的競標中，藥價在去年價格基礎(chǔ)上又降低了。

放棄青霉素

周明霞辦公室的40里外，在華北制藥有點低矮的銷售部辦公樓里，章琳飛快地按著手里的計算器，她在華北制藥從事藥品銷售工作，和周明霞雖然同處醫(yī)藥行業(yè)，但是兩人分屬產(chǎn)業(yè)鏈的兩端。眼下，同城的她們成了難友。

看著一批批藥品被裝車，章琳甚至想下樓去攔截即將開走的貨車。這絕非一個正常銷售人員應(yīng)有的想法，只有章琳及她的同事們知道，一車車運走的藥對華北制藥意味著什么。

這家以生產(chǎn)中國第一支青霉素聞名全國的藥廠，80%的產(chǎn)品都登上了國家基本藥物目錄。這種本該令人嫉妒的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)帶來的卻是難以承受之痛。

章琳的記憶中，在從事食品行業(yè)的同班同學(xué)面前，銷售青霉素等治病救人的基本藥物曾經(jīng)讓她頗感榮耀。

2010年后，一切都變了。這一年8月，安徽省出臺《安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物集中招標采購實施方案（2010年版）》，其中提出雙信封招標模式。這種方式要求投標人將投標報價、工程量清單和合同用款估算表單獨密封在報價信封中。在這種模式里，低價幾乎成了唯一的評判標準。

第一次參與這種模式招標的華北制藥由于擔(dān)心低價中標無法帶來利潤，有些審慎。結(jié)果在安徽省當年的招標中，華北制藥參與競標的幾十種產(chǎn)品僅有一種中標，其他的產(chǎn)品全軍覆沒。

安徽模式成功推行之后，四川緊隨其后，其他省份紛紛效仿。不中標就意味著企業(yè)不能在這個區(qū)域市場銷售，眼看失去了安徽市場，華北制藥急了。為了不再繼續(xù)失去市場，華北制藥決定在四川的招標中報出最低價格，不惜一切代價也要中標。

同年10月，章琳接到來自四川省招標辦的通知。之后，她與同事們開始挑選投標的品種。經(jīng)過一個多月的認真挑選，確定了投標目錄。

事后證明，這完全是一場不計代價的廝殺。

新年過后，四川省招標正式啟動。章琳清楚地記得當她看到系統(tǒng)里80萬單位的青霉素投標價只有0.27元時，她下意識地緊張了一下，以為填錯了。但很快她就明白了過來，沒錯，就是這個價格。

0.35元的成本價在業(yè)內(nèi)已經(jīng)幾乎透明，0.27元中標等同于自殺，但他們沒有選擇。

準備好所有的招標資料后，華北制藥不出意料以最低的價格成功中標。失去了安徽市場以后，華藥將四川市場握在了手里，但章琳卻沒有往日開疆擴土的興奮感。

按照中標價，僅青霉素一種，如果每月為四川派送1000件藥品，華北制藥將虧損超過100萬元，這個數(shù)額是華北制藥40個員工一年的薪水總和。

華北制藥別無選擇，如果不去參與低價中標，且不論多年來拿到的市場份額將喪失，僅生產(chǎn)線維護費及工人工資就讓企業(yè)不可承受其重。

上一輪招標至今已經(jīng)過去近3年。3年里，生產(chǎn)藥品的成本持續(xù)上漲，藥價卻不能調(diào)整，章琳只能眼看著虧損越來越多。50多年前，華北制藥生產(chǎn)青霉素結(jié)束了中國青霉素依賴進口的歷史，而今青霉素卻成了企業(yè)的負擔(dān)。

3年中，章琳不只一次想，一個感冒的患者每次用一支青霉素只用0.3元，而喝一瓶礦泉水的價錢都由1元漲到了2元。“藥比水還便宜，你能想象嗎？”

即便如此，華北制藥依然不能擅自調(diào)高價錢。

章琳開始期盼新一輪招標，因為那樣就可以不用以虧損價格持續(xù)供藥了，但是她又怕極了招標，因為她不知道新一輪的招標會不會讓企業(yè)虧得更多。

華北制藥只是眾多藥企命運的縮影。“不中標是等死，中了標就是找死。”章琳說。以青霉素起家的華北制藥，如今不得不思考一個問題，真的要放棄青霉素嗎？“我們不可能放棄。”

各省新一輪藥品招標逐漸展開，在較早啟動的部分省的基本藥物招標中，華北制藥在山東棄標青霉素。

這個消息讓業(yè)內(nèi)震驚——作為全國最大的青霉素生產(chǎn)基地，華北制藥竟然選擇了淡出舞臺。

面對招標中的惡性價格競爭，企業(yè)怎么辦？生產(chǎn)廉價藥還能虧損多久？作為第一輪招標中的最后一個地區(qū)，北京的招標規(guī)定給了企業(yè)希望。

北京基本藥物招標采用三大中標指標，最低價和綜合得分前兩名的企業(yè)都有資格中標，得到在北京市場銷售的機會。而在此之前，各地區(qū)的唯低價原則已經(jīng)讓藥企喘不過氣來。六味地黃丸、復(fù)方丹參片、氯霉素滴眼液，紅霉素，這些價格低廉的基本藥物由于虧損太多已經(jīng)逐漸在市場上消失。

藥品加成

面對嚴重的虧損，華北制藥、神威藥業(yè)做出了相同的舉動，對廉價藥不再投入，漸漸減產(chǎn)甚至關(guān)停部分生產(chǎn)線。

一個更加殘酷的事實是，華北制藥等企業(yè)苦苦支撐生產(chǎn)的廉價藥銷量正在逐漸下降。2010年以來，青霉素全國使用量正以每年5%以上的速度遞減。

是誰拒絕了青霉素？眾所周知的是，在醫(yī)藥流通市場，醫(yī)院占據(jù)了藥品銷售量的70％以上。另一個已經(jīng)不是秘密的行情是，上世紀50年代國家為了彌補醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費不足，制定了“以藥補醫(yī)”的醫(yī)療體制，允許醫(yī)院加價銷售藥品給患者。

幾十年來，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，加價愈演愈烈，造成了嚴重的看病貴問題。為了解決醫(yī)院無節(jié)制加價問題，2006年國家發(fā)展和改革委員會發(fā)布《關(guān)于進一步整頓藥品和醫(yī)療服務(wù)市場價格秩序的意見》，對藥品價格實施最高零售價管理，同時規(guī)定“縣及縣以上醫(yī)療機構(gòu)銷售藥品，以實際購進價為基礎(chǔ)，順加不超過15%的加價率作價”。

當加價比例被明確規(guī)定后，新的問題出現(xiàn)了。醫(yī)院趨向采購高價藥，藥價基數(shù)大，加成絕對值就大，醫(yī)院賺取的利潤就更多。手握處方大權(quán)的醫(yī)院為了獲得更多的加成，轉(zhuǎn)而使用高價藥。

最明顯的對比是，針對同樣的病癥，醫(yī)院銷售一支不到1元的青霉素和20多元的頭孢，加成利潤相差幾十倍。有數(shù)據(jù)顯示，三級甲等醫(yī)院的藥品收入占據(jù)醫(yī)院總收入的50%左右，二級醫(yī)院這一比例更高，這成為醫(yī)院的主要收入來源。在明顯的利潤差異下，廉價藥進入醫(yī)院，最后到達患者手中的道路變得更為曲折。

“誰當院長也沒辦法，人總要吃飯。”在安靜的辦公室里，王發(fā)強的聲音有些大。這位武警總醫(yī)院前院長堅信，是盈利把醫(yī)院逼上了開高價藥的不歸路。他講了一個通俗到“小學(xué)生都能明白”的邏輯：國家只承擔(dān)不到30%的醫(yī)院運營經(jīng)費，醫(yī)院的檢查、手術(shù)、診斷等醫(yī)療服務(wù)不足以養(yǎng)活自身，剩下的只能靠市場手段去賺得，藥品加成是唯一可選的方法。

王發(fā)強之前任職的武警總醫(yī)院因?qū)佘婈犘蛄?，所需費用國家給予基本保證，這使他有點慶幸，起碼自己沒有衣食之憂。

然而其他醫(yī)院的院長就不如王發(fā)強這么幸運了。在北京國際飯店一樓的會客廳里，全國政協(xié)委員施耀忠告訴記者一個現(xiàn)實，公立醫(yī)院80％的收入都來自于醫(yī)院自營，財政對醫(yī)院的撥款少到連基本的生計都無法維持。

資深醫(yī)藥人或許都明白一點，廉價藥并不意味著療效廉價，與醫(yī)生開的高價藥相比，療效可能沒有太大的差別。

“如果我的孫子感冒了，我一定先給他用青霉素。”王發(fā)強肯定地說，“十多年的藥品集中招標采購導(dǎo)致了一系列嚴重的問題。藥價虛高和虛低并存，不少藥品的價格虛高數(shù)倍乃至數(shù)十倍，而‘唯低價是取’的藥品招標又讓不少藥品的中標價虛低嚴重，影響供應(yīng)和質(zhì)量；公立醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)體系混亂，商業(yè)賄賂盛行，大處方、濫用藥十分嚴重。”

2012年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》的通知，提出公立醫(yī)院改革將取消藥品加成。兩年多時間過去了，北京市僅在友誼醫(yī)院、兒童醫(yī)院等5家三甲醫(yī)院試點取消藥品加成，這不足北京三甲醫(yī)院總數(shù)的十分之一。

“低價藥目錄”試點

在3月4日由中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會等中國醫(yī)藥行業(yè)24家協(xié)（學(xué)）會共同舉辦的2013年第五屆“聲音·責(zé)任”醫(yī)藥行業(yè)全國人大代表、政協(xié)委員座談會上，醫(yī)藥界代表、委員們及行業(yè)協(xié)會聯(lián)名呼吁：取消政府主導(dǎo)的藥品集中招標采購，歸還公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購權(quán)和定價權(quán)。

這份聯(lián)合建議指出：“招標本來是國際上通行的一種比較好的市場化采購方式，但目前我國政府包辦的藥品招標政策嚴重異化，成為藥品進入市場所執(zhí)行的‘二次行政管制’，實質(zhì)上是把藥品進入醫(yī)療機構(gòu)使用的正常市場行為變成了行政審批，并且同種產(chǎn)品不同區(qū)域（省、區(qū)、市）年年審批一次，招標主管部門成了藥品領(lǐng)域的最大審批權(quán)機構(gòu)。這一事與愿違的結(jié)果是因為政府主導(dǎo)的藥品集中招標采購存在許多無法克服的問題。”

聯(lián)合建議認為，取消政府主導(dǎo)的藥品集中招標采購，歸還公立醫(yī)療機構(gòu)的藥品采購權(quán)和定價權(quán)主要好處有：一是有利于建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)；二是醫(yī)藥企業(yè)無需開展“高定價、大回扣”的違法競爭，只需以質(zhì)量、品牌、規(guī)模、創(chuàng)新和價格開展正常的市場競爭；三是有利于提高醫(yī)藥行業(yè)的集中度，規(guī)范醫(yī)藥購銷秩序；四是有利于藥企集中精力和財力進行藥品研發(fā)與創(chuàng)新。

年初，工業(yè)和信息化部等四部委聯(lián)合宣布，組織實施“國家基本藥物定點生產(chǎn)試點”，通過招標方式選擇企業(yè)定點生產(chǎn)用量小，但臨床必需的基本藥物，規(guī)定統(tǒng)一的醫(yī)療機構(gòu)采購價格，保證定點生產(chǎn)企業(yè)合理盈利。3月10日，安徽省物價局在官網(wǎng)上掛出該省首批廉價藥品目錄，其中327個品規(guī)全為基本藥物，標準為日均費用西藥不超過1元、中成藥不超過1.5元。有人認為這是全國版“低價藥目錄”的試點，不少藥企也對此寄予厚望，以期改變廉價藥不斷消失的現(xiàn)狀。然而，廉價藥消失的背后，是在醫(yī)藥這個特殊行業(yè)里，市場無形之手與政府有形之手的互補互斥，行業(yè)利益與職業(yè)準則的你進我退，要真正改變廉價藥的命運，一紙規(guī)定還遠遠不足。