來自中國保監(jiān)會的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前大病保險已在全國25個省的144個統(tǒng)籌地區(qū)全面推開，覆蓋人口3.6億。然而正是這樣一個惠及數(shù)億人的頂層設(shè)計，在具體運行的過程中也暴露出籌資標準低、統(tǒng)籌層次不高等問題。針對大病保險的“民生隱憂”，本期《保險周刊》特別策劃了一組報道，就如何積極尋求解決之道進行了探討，敬請關(guān)注。

“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革……28個省份開展大病醫(yī)療保險試點”，“推動醫(yī)改向縱深發(fā)展……在全國推行城鄉(xiāng)居民大病保險”，李克強總理在今年的政府工作報告中先后兩次提到了“大病保險”，再次體現(xiàn)出監(jiān)管層對大病保險業(yè)務(wù)的重視。

統(tǒng)計顯示，截至目前，大病保險已經(jīng)在全國25個省的144個統(tǒng)籌地區(qū)全面推開，覆蓋人口3.6億。城鄉(xiāng)居民大病保險工作的開展，無疑可健全全民醫(yī)保體系，筑牢群眾看病就醫(yī)的“網(wǎng)底”；同時還有利于創(chuàng)新管理服務(wù)方式，發(fā)揮商業(yè)保險的管理和專業(yè)優(yōu)勢；并且可以完善我國分級診療服務(wù)體系，促進醫(yī)療機構(gòu)提升服務(wù)水平。

試點一年多以來，大病保險賠付情況良好，切實為公眾治療大病減輕了經(jīng)濟負擔。然而，在“摸著石頭過河”的探索過程中，一系列問題也逐漸暴露出來。

國壽人保占市場絕大份額

眾所周知，加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作，減輕了人民群眾大病醫(yī)療費用負擔，防止因病致貧、因病返貧，促進社會公平正義。

近日，云南保監(jiān)局相關(guān)負責人對本報記者透露，經(jīng)過一年的努力，云南省城鄉(xiāng)居民大病保險已覆蓋4個州市，覆蓋人群1168.75萬人，其中城鎮(zhèn)居民46.85萬人，農(nóng)村居民1121.9萬人，占全省參加基本醫(yī)保城鄉(xiāng)居民總?cè)藬?shù)的30%，實現(xiàn)保費收入3.15億元。

“自2012年12月1日正式啟動至2013年11月31日，青海城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險累計結(jié)報31953人次，結(jié)報金額達到17567.97萬元，件均結(jié)報金額5498.07元，簡單賠付率76.63%，極大地減輕了大病患者家庭的醫(yī)療費用負擔。”青海保監(jiān)局相關(guān)負責人介紹稱，目前，青海大病保險已涵蓋全省423.09萬人，占全省總?cè)丝诘?3.81%。青海大病保險報銷金額和基本醫(yī)療報銷金額合計占全省居民醫(yī)療總費用的75.27%。

這只是我國開展大病保險二十幾個省市中的一個縮影。作為惠及廣大百姓的民生工程，大病保險涉及地域之廣、居民之多、金額之大，讓參與承辦的保險公司既興奮又緊張。

一方面，大病保險是由政府主導的，和政府合作可以大大提升保險公司在當?shù)氐挠绊懥Γ龠M保險公司以后的銷售發(fā)展，同時，大病保險業(yè)務(wù)信息還可用于當?shù)氐募膊⊙芯?，為健康險產(chǎn)品研發(fā)打下基礎(chǔ)。

另一方面，由于基層網(wǎng)點鋪設(shè)、信息系統(tǒng)設(shè)計、經(jīng)營數(shù)據(jù)短缺和測算定價水平等方面限制，雖然根據(jù)保監(jiān)會公示，我國一共有34家保險總公司擁有大病保險經(jīng)營資質(zhì)，但據(jù)本報記者了解，目前很多保險公司都處于觀望階段，而中國人壽和中國人保占據(jù)了絕大多數(shù)的市場份額。

諸多問題影響可持續(xù)發(fā)展

事實上，城鄉(xiāng)居民大病保險工作試點一年多來，已經(jīng)逐漸暴露出一些問題，直接影響了大病保險的持續(xù)健康發(fā)展。

兩會政協(xié)委員，中國人保集團黨委書記、董事長吳焰在提案中指出，當前大病保險的問題是，有的地方背離了“風險共擔”的政策導向，影響到制度的可持續(xù)性；籌資標準過低，影響到財務(wù)的可持續(xù)性；統(tǒng)籌層次偏低，影響到基金的調(diào)劑與大病風險的可持續(xù)管控；診療信息共享程度偏低，影響到醫(yī)療資源的可持續(xù)利用。

不得不說的是，監(jiān)管部門早就意識到這些問題，開始制定頒布相關(guān)制度法規(guī)。

在3月5日、6日召開的全國人身保險監(jiān)管工作會議上，保監(jiān)會副主席黃洪提出今年要抓好事關(guān)人身保險業(yè)發(fā)展的四個重大問題，其中之一就是要規(guī)范大病保險承辦。“積極配合醫(yī)改辦推進大病保險試點，盡快完善大病保險監(jiān)管制度，嚴肅查辦低價惡性競爭等行為，督促保險機構(gòu)完善獨立核算制度，適時向社會公開大病保險承辦成本，并建立大病保險回訪和投訴制度，提升服務(wù)水平。”

此外，2月8日，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布《關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》，明確要求“尚未開展試點的省份，要在2014年6月底前啟動試點工作”，并規(guī)定“各地要加強對大病保險工作的指導和督促檢查，做好跟蹤分析、監(jiān)測評價等工作，建立完善以保障水平和參保人員滿意度等為主要內(nèi)容的商業(yè)保險機構(gòu)考核評價辦法”，同時指出“各地醫(yī)改辦要會同有關(guān)部門，加大對合規(guī)醫(yī)療費用界定、提升統(tǒng)籌層次、完善籌資機制等重大問題的研究力度，及時完善相關(guān)政策，健全大病保險制度”。

業(yè)務(wù)承辦險企多遭遇虧損

日前，有相關(guān)保險人士還坦言，目前承辦大病保險業(yè)務(wù)的保險公司大部分都處于虧損狀態(tài)。中國人壽2013年上半年報顯示，截至2013年6月底，新增大病保險業(yè)務(wù)保費收入5.2億元，運營支出5.95億元，總計虧損7500萬元。

對此，吳焰建議，對大病保險的超額結(jié)余及政策性虧損應(yīng)建立“雙向”調(diào)節(jié)機制，實現(xiàn)風險共擔，避免因政策性虧損由保險公司單方承擔，造成大病醫(yī)保這項工作出現(xiàn)扭曲和不可持續(xù)的狀況。并且，應(yīng)合理提高大病保險的籌資標準，按照市場化原則科學測算，確定大病保險費率水平，建立大病保險費率的動態(tài)調(diào)整機制。

南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對本報記者表示，要審慎厘定保障范圍——“合規(guī)費用”，現(xiàn)階段對突破基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷目錄的費用開支應(yīng)采取謹慎態(tài)度?；谀壳按蟛”ｋU融資模式的單一性，即單純依賴基本醫(yī)保基金的繳費和結(jié)余，大病保險的保障范圍應(yīng)繼續(xù)堅持政策范圍內(nèi)報銷的規(guī)定，否則全國范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余都將迅速消逝。各地在制定大病保險實施方案時，應(yīng)采取試點創(chuàng)新的思路，拓展融資渠道，如通過適當加大個人繳費，購買商業(yè)配套的補充保險，從而嘗試逐步拓展基本醫(yī)保的政策范圍內(nèi)報銷目錄，以解決基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求。

對于大病保險現(xiàn)階段統(tǒng)籌層次偏低的問題，朱銘來則認為：“大病保險的公平性能否充分得到實現(xiàn)，取決于基金統(tǒng)籌層次的高低，目前全國各地的基本醫(yī)保大部分都是地市級統(tǒng)籌，甚至是縣級統(tǒng)籌。而大病醫(yī)療的一次性支付風險很大，雖然它的發(fā)病率低，但是個別地區(qū)很難承受這種風險，因此有必要將大病保險的統(tǒng)籌層次上升到省級。”