近日，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)官方網(wǎng)站公布《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的若干意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱“方案”），進(jìn)一步征求各地意見(jiàn)。然而，與社會(huì)的普遍期待不同，本次多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度改革并未以解放醫(yī)師，徹底放開(kāi)執(zhí)業(yè)為目標(biāo)。而是期待以新的方案進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)師合理流動(dòng)；規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)和確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

在本次方案中，對(duì)于醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)管沒(méi)有松綁，反而更加嚴(yán)格。相比2009年發(fā)布的相關(guān)文件，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要條件變?yōu)椋横t(yī)師申請(qǐng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，應(yīng)當(dāng)征得其第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的書(shū)面同意。此外，行政科室主要負(fù)責(zé)人及以上領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)的醫(yī)師，可以在簽訂幫扶或托管協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)間或醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部的醫(yī)療機(jī)構(gòu)間，開(kāi)展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。除此條件外，不得隨意多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

對(duì)于“收緊”的原因，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委宣傳司司長(zhǎng)、新聞發(fā)言人毛群安表示：“我國(guó)的醫(yī)療資源，尤其是專家資源呈現(xiàn)倒金字塔型的結(jié)構(gòu)分布，基層急缺優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)工作的主要目的是吸引醫(yī)生下基層，到醫(yī)療資源缺乏的地方開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)。但是，必須確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，并對(duì)醫(yī)師的執(zhí)業(yè)行為進(jìn)行有效監(jiān)管。”

利好“醫(yī)聯(lián)體”

時(shí)至今日，我國(guó)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)已進(jìn)行了5年，原衛(wèi)生部于2009年印發(fā)《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》，并在部分地區(qū)先行試點(diǎn)。2011年又發(fā)出通知《擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》。

雖然各地積極探索，但是與很多市場(chǎng)派學(xué)者期待的徹底放開(kāi)醫(yī)師執(zhí)業(yè)不同，各地在推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)都比較謹(jǐn)慎，醫(yī)師從事多點(diǎn)合法的執(zhí)業(yè)更多是由行政指派為主，而非市場(chǎng)推動(dòng)帶來(lái)的變化。此次新方案明確要求醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要經(jīng)第一執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的同意，則是進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為的限制。

業(yè)內(nèi)人士指出：現(xiàn)實(shí)中，如果多點(diǎn)執(zhí)業(yè)只是給醫(yī)生帶來(lái)壞處而不是給醫(yī)院帶來(lái)好處，恐怕沒(méi)有哪個(gè)院長(zhǎng)同意多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

從目前新政的態(tài)度來(lái)看，對(duì)于醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展可能比較有利。目前，有些醫(yī)院聯(lián)合體內(nèi)部或醫(yī)院之間有組織地開(kāi)展醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，已在這方面作出了一些有益的探索。如北京兒童醫(yī)院與安徽省立兒童醫(yī)院等8家外?。ㄊ校﹥和t(yī)院組建北京兒童醫(yī)院集團(tuán)，嘗試實(shí)驗(yàn)“病人不動(dòng)、醫(yī)生移動(dòng)”服務(wù)新模式。

北京兒童醫(yī)院院長(zhǎng)倪鑫介紹：“集團(tuán)組建了由20多位專家組成的首席專家團(tuán)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。如果患兒去9家醫(yī)院的任何一家醫(yī)院就診，遇到解決不了的疑難雜癥，可以通過(guò)集團(tuán)管理辦公室請(qǐng)專家去當(dāng)?shù)爻鲈\，也可以在集團(tuán)內(nèi)部落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診。”

在一些公立醫(yī)院的院長(zhǎng)看來(lái)，國(guó)內(nèi)一些公立醫(yī)院也在探索更符合國(guó)情的做法，比如上海某三甲醫(yī)院的人才雙向流動(dòng)機(jī)制。一方面，他們?cè)试S本院醫(yī)生去民營(yíng)醫(yī)院兼職，這樣醫(yī)生既能提高收入，又可以保留公立醫(yī)院的一些待遇，人才流失的可能性不大。另一方面，他們也歡迎民營(yíng)醫(yī)院醫(yī)生到本醫(yī)院兼職。這些醫(yī)生的業(yè)務(wù)不一定很突出，但他們對(duì)病人的服務(wù)理念、服務(wù)態(tài)度優(yōu)于公立醫(yī)院醫(yī)生，能夠提高公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量。

探索“中國(guó)模式”

面對(duì)社會(huì)關(guān)于醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理應(yīng)該像律師一樣，不再設(shè)置人為限制的期待這類觀點(diǎn)，其設(shè)置的基礎(chǔ)通常是以國(guó)外的現(xiàn)狀為依據(jù)。

著名醫(yī)改專家蔡江南指出：“在美國(guó)，只有20%的醫(yī)生是醫(yī)院雇員，80%的醫(yī)生則像律師一樣自由執(zhí)業(yè)。他們開(kāi)辦診所，通過(guò)雙向選擇跟醫(yī)院簽約，可以向醫(yī)院推薦病人、使用醫(yī)院的設(shè)備，實(shí)現(xiàn)在多家醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。墨西哥則從時(shí)間上切割，醫(yī)生一部分時(shí)間必須在醫(yī)院執(zhí)業(yè)，另一部分時(shí)間可以在自己的診所執(zhí)業(yè)。這些模式不一定適合我們，但是可供借鑒。”

面對(duì)社會(huì)上的呼聲，在2013年年初，深圳市曾經(jīng)做過(guò)十分大膽的嘗試，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)將無(wú)須再經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)也沒(méi)有數(shù)量限制。但是該項(xiàng)政策被多數(shù)公立醫(yī)院院長(zhǎng)反對(duì)，在我國(guó)仍以公立醫(yī)院為醫(yī)療服務(wù)主體的背景下，公立醫(yī)院院長(zhǎng)的態(tài)度直接決定著改革能夠邁多大的步子。

倪鑫的態(tài)度很有代表性，他認(rèn)為，在配套政策沒(méi)有完善之前，這個(gè)政策放得太開(kāi)，步子走得太快了些。從目前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最終轉(zhuǎn)化到真正意義上的自由執(zhí)業(yè)，還將是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程。

醫(yī)改專家、北京大學(xué)劉國(guó)恩教授表示：“可以通過(guò)維持既得利益和改革增量的方式，促使醫(yī)生逐漸由‘單位人’過(guò)渡到‘社會(huì)人’；對(duì)體制內(nèi)醫(yī)師，從政策上鼓勵(lì)他們多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；對(duì)新醫(yī)師，可全面推行聘任制，使之在行醫(yī)時(shí)擁有相對(duì)獨(dú)立的地位。”

倪鑫認(rèn)為：“實(shí)施多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策應(yīng)該把握在患者、醫(yī)生雙方醫(yī)療安全的基礎(chǔ)上，來(lái)實(shí)現(xiàn)專家資源共享。在目前的體制下，如果醫(yī)生去其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，和單位連招呼都不打，病人怎么辦？單位如何安排日常工作？”

目前我國(guó)的優(yōu)質(zhì)教學(xué)、科研資源主要集中在大型公立醫(yī)院，醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)主要依靠用人單位投入，醫(yī)生在學(xué)術(shù)圈中的地位與所在醫(yī)院的影響力密切相關(guān)，這是目前部分公立醫(yī)院把醫(yī)生視為本院資產(chǎn)的原因。一些院長(zhǎng)擔(dān)心，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)給醫(yī)院的科研、醫(yī)療、教學(xué)帶來(lái)沖擊。

不過(guò)，對(duì)于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)，多數(shù)院長(zhǎng)還都是有清醒的認(rèn)識(shí)。倪鑫認(rèn)為，讓醫(yī)生從“單位人”過(guò)渡到“社會(huì)人”，從而使多點(diǎn)執(zhí)業(yè)成為醫(yī)生自主行為，這是一個(gè)國(guó)際趨勢(shì)。

針對(duì)新規(guī)引發(fā)的爭(zhēng)議，毛群安指出：“這一政策涉及醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理和人事管理制度的重大調(diào)整，醫(yī)師從事診療活動(dòng)往往涉及各臨床科室的配合和技術(shù)支撐。國(guó)家衛(wèi)計(jì)委鼓勵(lì)和關(guān)注各地積極探索試點(diǎn)，并適時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步建立符合國(guó)情的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理制度。”（賈巖）