國務(wù)院3月下發(fā)的《國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案》指出,將減少部門職責(zé)交叉和分散,最大限度地整合分散在國務(wù)院不同部門相同或相似的職責(zé),理順部門職責(zé)關(guān)系,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下分別簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合)的職責(zé)等,分別整合由一個(gè)部門承擔(dān)。

但8個(gè)月過去了,“整合由一個(gè)部門承擔(dān)”至今沒敲定,長期從事相關(guān)研究、現(xiàn)任衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心研究員、衛(wèi)生財(cái)政與績效研究室主任應(yīng)亞珍接受《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》專訪時(shí)表示,三種醫(yī)保制度完全并軌仍有客觀障礙,可分步進(jìn)行,首先實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的統(tǒng)籌管理。

居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并

目前,中國已經(jīng)形成了以職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合為主的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

其中,職工醫(yī)保從1994年下半年啟動(dòng)的“兩江試點(diǎn)”,到1998年國務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》,運(yùn)行時(shí)間超過15年;新農(nóng)合從2003年至今走過了快速發(fā)展的10年;2007年啟動(dòng)的居民醫(yī)保運(yùn)行時(shí)間相對(duì)較短,但總體參保(參合)率已超過90%,相關(guān)政策制度也漸趨成熟。

“整合醫(yī)保管理體制,已經(jīng)具備了一定條件。從起初的制度設(shè)計(jì)來說,職工醫(yī)保和居民醫(yī)保由社保部門管理經(jīng)辦,新農(nóng)合由衛(wèi)生部門管理經(jīng)辦。運(yùn)行至今,已經(jīng)在管理經(jīng)辦效率、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門結(jié)算、人員重復(fù)參保等問題上顯示出弊端。特別是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保受益公平性的大環(huán)境,對(duì)醫(yī)保管理體制改革提出了新要求。”應(yīng)亞珍對(duì)本報(bào)表示。

應(yīng)亞珍解釋,現(xiàn)行的三種醫(yī)療保險(xiǎn)制度中,居民醫(yī)保與新農(nóng)合有很多相同之處,最具融合的基礎(chǔ)。兩者的自愿參保(參合)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、籌資主體等籌資政策基本一致,覆蓋人群的經(jīng)濟(jì)能力、現(xiàn)有保障受益水平也相差不大,兩者并軌管理幾乎不存在政策障礙。

“采用‘分步走’的戰(zhàn)略,整合醫(yī)保管理體制,可能是現(xiàn)實(shí)和有效的途徑。而對(duì)重復(fù)參保問題而言,主要也在居民醫(yī)保與新農(nóng)合人群之間,兩者并軌,就能解決這一問題。”應(yīng)亞珍說。

目前已有不少地區(qū),如浙江嘉興、寧波部分縣市、江蘇常熟、鎮(zhèn)江部分縣市、山西襄汾、安徽省合肥、蕪湖、阜陽的部分縣市都實(shí)現(xiàn)了居民醫(yī)保與新農(nóng)合之間的并軌管理,基金互通。

應(yīng)亞珍表示,城鎮(zhèn)職工在參保政策、籌資模式及籌資水平等方面與其他兩個(gè)保險(xiǎn)制度的差異較大,特別是籌資水平相差5~7倍左右,保障受益的差距還客觀存在。所以,全國還鮮見把三種醫(yī)保制度完全并軌的實(shí)踐,即使有少數(shù)地區(qū)把三種制度整合在一個(gè)部門管理經(jīng)辦,也沒有一個(gè)地方實(shí)現(xiàn)基金互通、補(bǔ)償政策統(tǒng)一。

“綜合考量,在全國層面說,首先實(shí)現(xiàn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的統(tǒng)籌管理,既具備現(xiàn)實(shí)條件,又能在一定程度上解決問題,也能真正實(shí)現(xiàn)這兩種保險(xiǎn)制度覆蓋人群的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。”應(yīng)亞珍表示。

據(jù)消息人士透露,目前職工保險(xiǎn)以及經(jīng)辦單位仍留在人保部。福建三明市剛完成此項(xiàng)改革,成立了獨(dú)立的“醫(yī)療保障基金管理中心”,作為政府的直屬事業(yè)單位。與原相關(guān)部門協(xié)商制定各類醫(yī)保補(bǔ)償報(bào)銷政策,統(tǒng)一醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu),統(tǒng)一對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控指標(biāo),統(tǒng)一與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保資金,統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材、設(shè)備采購等。

醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)并行

新農(nóng)合早在2008年就實(shí)現(xiàn)了全覆蓋,且是現(xiàn)有三種醫(yī)保中參保人數(shù)最多的,2012年參合8.05億人,籌資水平與職工醫(yī)保的籌資水平相差7倍,但報(bào)銷水平達(dá)55%,與職工醫(yī)保相差不到10個(gè)百分點(diǎn)。

應(yīng)亞珍介紹,新農(nóng)合基金運(yùn)行效率很高,有限的資金最大限度地發(fā)揮了維護(hù)參合農(nóng)民健康的作用,而且實(shí)現(xiàn)了省級(jí)范圍內(nèi)補(bǔ)償報(bào)銷方案的大致統(tǒng)一;80%以上的地區(qū)實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)即時(shí)結(jié)報(bào),大大方便了病人,還堵住了騙保漏洞;各項(xiàng)支付方式改革快速推進(jìn),有效控制了醫(yī)療費(fèi)用增長。

隨著籌資水平的逐步提高,新農(nóng)合還采用了按人群、按疾病的分類管理、逐漸在門診統(tǒng)籌、慢病特殊病、重大疾病等補(bǔ)償報(bào)銷政策方面實(shí)現(xiàn)突破。同時(shí)隨著基層綜合醫(yī)改的推進(jìn),部分地區(qū)構(gòu)建了集醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、新農(nóng)合為一體的信息化平臺(tái),實(shí)現(xiàn)了健康檔案管理動(dòng)態(tài)化、醫(yī)保補(bǔ)償報(bào)銷實(shí)時(shí)化,以及醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管精細(xì)化。

“統(tǒng)籌管理新農(nóng)合與醫(yī)療服務(wù)提供,在醫(yī)保補(bǔ)償政策制定、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管等環(huán)節(jié)遵循醫(yī)療服務(wù)特有的內(nèi)在規(guī)律和特性,是提升新農(nóng)合基金運(yùn)行效率的基礎(chǔ)條件和根本保證。”應(yīng)亞珍表示。

除此之外,統(tǒng)籌醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù),可以更好地發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改和醫(yī)療服務(wù)管理中的作用。

目前,基層基本藥物制度改革中,“一般診療費(fèi)”是重要的補(bǔ)償渠道,一般診療費(fèi)的80%~90%由新農(nóng)合納入報(bào)銷范圍?？h級(jí)公立醫(yī)院改革中,通過新農(nóng)合支付方式改革,制定科學(xué)合理的支付標(biāo)準(zhǔn),彌補(bǔ)了部分地方財(cái)政補(bǔ)助不足、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格調(diào)整不到位等欠缺,保障了公立醫(yī)院正常經(jīng)濟(jì)運(yùn)行,但如果新農(nóng)合在其他部門管理,協(xié)調(diào)難、協(xié)調(diào)成本高的問題勢(shì)必難以避免。

另外,隨著公立醫(yī)院改革進(jìn)一步推向城市醫(yī)院,考慮到城市醫(yī)院受居民醫(yī)保和職工醫(yī)保的影響更大,要發(fā)揮醫(yī)保支付方式對(duì)公立醫(yī)院改革的支撐作用,減少協(xié)調(diào)成本,除居民醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)要實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌管理外,要加快創(chuàng)造條件,盡早實(shí)現(xiàn)職工醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)的統(tǒng)籌管理。待管理?xiàng)l件成熟,最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)籌管理,實(shí)現(xiàn)健康管理一體化、系統(tǒng)化。

“統(tǒng)籌醫(yī)保管理和醫(yī)療服務(wù)管理,才能確保衛(wèi)生計(jì)生部門有效行使對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為、質(zhì)量和費(fèi)用管理的職責(zé)。醫(yī)?；鹗枪芾磲t(yī)院的重要經(jīng)濟(jì)杠桿,失去這一手段,僅靠單一的行政手段,對(duì)醫(yī)院服務(wù)行為、質(zhì)量等監(jiān)管的有效性就會(huì)打折扣。”應(yīng)亞珍表示。

應(yīng)亞珍舉例稱,2010年,一個(gè)直轄市將新農(nóng)合和居民醫(yī)保(合稱城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn))移交人社部門后,出現(xiàn)了以下結(jié)果:

一是住院實(shí)際補(bǔ)償比降低,門診統(tǒng)籌回歸家庭賬戶,統(tǒng)籌力度下降,基金使用效率下降。

二是醫(yī)保管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的利益沖突激化。醫(yī)保管理的目標(biāo)設(shè)定在基金平衡,存在對(duì)醫(yī)院服務(wù)量核定不足,導(dǎo)致結(jié)付總額過低。在此情況下,醫(yī)院面對(duì)前來就醫(yī)的病人,不收治有悖辦醫(yī)責(zé)任,收治了可能賠本。此外,醫(yī)院為了維持運(yùn)行,只能采用拖欠藥品款等行為,埋下財(cái)務(wù)隱患。

三是統(tǒng)籌基金使用率波動(dòng)大。由于對(duì)基礎(chǔ)情況沒底,剛歸并的一年,基金使用率極低,實(shí)際補(bǔ)償比大幅下降;第二年又盲目提高報(bào)銷水平,又出現(xiàn)了年度基金超支。醫(yī)保補(bǔ)償報(bào)銷政策缺乏穩(wěn)定性,影響老百姓感受。

四是醫(yī)保支付方式改革倒退。該市部分區(qū)縣原來新農(nóng)合支付方式改革已經(jīng)卓有成效,但人社部門強(qiáng)調(diào)改革的整齊劃一,暫停了原來的支付方式改革,又受協(xié)調(diào)困難、管理技術(shù)等因素制約,遲遲不能出臺(tái)新政策,導(dǎo)致全部回歸按項(xiàng)目付費(fèi)狀態(tài),醫(yī)療服務(wù)行為管控缺失,醫(yī)療費(fèi)用增長明顯。