建立全國(guó)統(tǒng)一的、公開透明的藥品招標(biāo)市場(chǎng)，可以說(shuō)是本輪醫(yī)改成功與否的一個(gè)重要任務(wù)，因?yàn)樗P(guān)系著作為醫(yī)改根本性舉措的基本藥物制度能否順利建成實(shí)施。然而，已經(jīng)在醫(yī)改政策中明確規(guī)定的關(guān)于各省級(jí)政府主導(dǎo)的藥品招標(biāo)陽(yáng)光采購(gòu)原則，卻在實(shí)際實(shí)施中遭遇很多地方政府虛與委蛇，各種旨在保護(hù)地方醫(yī)藥企業(yè)的土政策五花八門、層出不窮。四川省今年就明確下文要求省內(nèi)醫(yī)院在藥品招標(biāo)采購(gòu)中要保證確定比例的本省采購(gòu)量，并制定了獎(jiǎng)懲辦法。這種明確違反招標(biāo)法和基本藥物制度政策的做法引起了外省藥企和業(yè)界的普遍反對(duì)和擔(dān)憂。7月底，中共中央總書記習(xí)近平再次強(qiáng)調(diào)了全國(guó)統(tǒng)一市場(chǎng)在深化改革中的重要性。國(guó)內(nèi)藥品統(tǒng)一市場(chǎng)的建立，關(guān)系著醫(yī)改的成敗和所有國(guó)人的長(zhǎng)久醫(yī)療保障，從現(xiàn)在的情形看，相關(guān)制度仍需不斷完善。 一線調(diào)查

明確政策、藥品采購(gòu)傾斜

蜀藥蕃籬：四川集中勸退外省藥企投標(biāo)

"我真沒(méi)想到，他們勸我們退出藥品招標(biāo)，竟用了這樣一個(gè)理由。"閆靜（化名）回憶成都市一家著名三甲醫(yī)院藥劑科主任最近找他的談話，仍然感到憤憤不平。

閆靜是國(guó)內(nèi)一家中型藥企的區(qū)域經(jīng)理，他的藥品在這家三甲醫(yī)院已經(jīng)賣了好幾年。閆靜原本打算繼續(xù)參加今年四川的"藥品陽(yáng)光采購(gòu)"，但是令他萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)有想到的是，這家醫(yī)院的藥劑科主任約談他并要求他主動(dòng)退出該院采購(gòu)。其理由是，四川省衛(wèi)生廳和成都市衛(wèi)生局下發(fā)的文件要求省內(nèi)醫(yī)院在采購(gòu)中向本省藥企傾斜，如果在本省藥品上的采購(gòu)金額未達(dá)到規(guī)定比例，將直接影響醫(yī)院評(píng)級(jí)。

有制藥界人士指出，雖然目前很多省份都實(shí)行藥品陽(yáng)光采購(gòu)并制定了管理辦法和實(shí)施細(xì)則，但是這些管理辦法和細(xì)則很多都帶有阻礙外省藥企產(chǎn)品銷售的條款，而四川省的做法尤為典型。

外省藥企被勸退

"大概是從5月底、6月份開始，我們被省內(nèi)最大的兩家醫(yī)院藥劑科約談。"閆靜回憶，醫(yī)院方面的態(tài)度也顯得無(wú)奈，說(shuō)現(xiàn)在上面已經(jīng)下了文件，藥品采購(gòu)要盡量考慮本省企業(yè)，并制定了考核指標(biāo)，讓他選擇主動(dòng)退出，"總之，別讓醫(yī)院感到為難"。

閆靜認(rèn)為，他們的產(chǎn)品一旦退出，四川本省生產(chǎn)的藥品就會(huì)替換上來(lái)。他甚至認(rèn)為，某些品種的藥品一旦銷售不錯(cuò)，四川省的大醫(yī)院就會(huì)和該藥品的廠家進(jìn)行聯(lián)系，勸其退出，讓本省競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)品"上位"，因?yàn)槭±镆呀?jīng)下發(fā)了"紅頭文件"。

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)一份下發(fā)于3月14日的"成都市衛(wèi)生局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽(yáng)光采購(gòu)管理暫行辦法》及實(shí)施細(xì)則（2013年修訂）的通知（成衛(wèi)基藥〔2013〕2號(hào)）"顯示，四川省已經(jīng)對(duì)《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽(yáng)光采購(gòu)管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）及《四川省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品陽(yáng)光采購(gòu)管理暫行辦法實(shí)施細(xì)則》（以下簡(jiǎn)稱《細(xì)則》）進(jìn)行了修訂，《辦法》和《細(xì)則》已經(jīng)下發(fā)給成都市下屬各區(qū)（市）縣衛(wèi)生局、高新區(qū)社會(huì)事業(yè)局以及各家醫(yī)院。

《辦法》中第四條第10款規(guī)定，"醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)省內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品總金額占網(wǎng)上藥品總金額的比例"和醫(yī)院評(píng)級(jí)掛鉤，總分值為10分。在《細(xì)則》中第十條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)本省藥品的標(biāo)準(zhǔn)是："三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于28%（其中四川大學(xué)華西醫(yī)院、四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院、四川省人民醫(yī)院、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)為不低于18%；四川省第二人民醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)為不低于15%）；三級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)不低于30%。"同時(shí)規(guī)定如果采購(gòu)"每低于一個(gè)百分點(diǎn)，扣0.5分"，而這一項(xiàng)的總分值是10分。

該文件規(guī)定，將根據(jù)醫(yī)院在藥品陽(yáng)光采購(gòu)上各項(xiàng)的積分進(jìn)行打分，如果不足90分，將全省通報(bào)批評(píng)，限期整改，取消當(dāng)年先進(jìn)評(píng)選資格，而且該積分還和醫(yī)療機(jī)構(gòu)升級(jí)升等的參評(píng)資格相關(guān)聯(lián)。

據(jù)一家藥企在四川的銷售經(jīng)理李文（化名）表示，《細(xì)則》中將華西醫(yī)院、省人民醫(yī)院等幾家醫(yī)院對(duì)省內(nèi)藥企采購(gòu)的金額指標(biāo)降為18%，一個(gè)可能是考慮到這幾家大醫(yī)院要保證醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，需要更多選擇國(guó)內(nèi)大型藥企的產(chǎn)品，還有一個(gè)可能是考慮到某些藥本省藥企產(chǎn)量不足。他舉例，比如對(duì)二甲酸胍來(lái)說(shuō)，假如滿足醫(yī)院臨床需要至少要進(jìn)貨2000萬(wàn)元，而本省企業(yè)產(chǎn)能只有1000萬(wàn)元，那就必須考慮降低比例，讓醫(yī)院大量從省外企業(yè)采購(gòu)。

李文透露，據(jù)他所知，今年以來(lái)，已經(jīng)有西南合成、山東羅欣藥業(yè)股份有限公司等幾家企業(yè)的藥品在一些三級(jí)醫(yī)院遭遇到清退的命運(yùn)。"雖然這是對(duì)藥品掛網(wǎng)采購(gòu)的一項(xiàng)規(guī)定，但是這一政策在全省全面執(zhí)行后，對(duì)今后科室用藥、藥品招標(biāo)、醫(yī)院評(píng)級(jí)都會(huì)帶來(lái)巨大的影響。"

百億空間誘惑

8月開始，一則"川藥的春天來(lái)了"的短信在藥品經(jīng)銷商中流傳。該短信稱，四川省衛(wèi)生廳牽頭和其他省級(jí)單位配合，將在8月11日召開全省公立醫(yī)院院長(zhǎng)及各地衛(wèi)生局局長(zhǎng)參加的會(huì)議，會(huì)議的主題就是提高川藥在四川藥品銷售中的比例。會(huì)議不僅要求各醫(yī)療主管單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一把手參加，還邀請(qǐng)四川藥企的前20名參加。

"這個(gè)短信的目的，就是讓當(dāng)?shù)氐乃幤方?jīng)銷商更多地放棄對(duì)外省藥品的經(jīng)銷，把注意力轉(zhuǎn)向本省醫(yī)藥企業(yè)，以提升四川藥企的銷售業(yè)績(jī)。"閆靜說(shuō)。

"別小看對(duì)省內(nèi)三級(jí)醫(yī)院28%的比例，也別小看對(duì)華西醫(yī)院、省人民等四家成都市最大的醫(yī)院網(wǎng)開一面，降低到18%的比例，這個(gè)比例足以給四川本省制藥企業(yè)帶來(lái)相當(dāng)可觀的銷售空間。"李文解釋，據(jù)他了解，僅僅華西醫(yī)院一家一年的藥品銷售收入保守估計(jì)就在40億元左右，省人民醫(yī)院也有20億元。

依此計(jì)算，如果除去國(guó)家規(guī)定的醫(yī)院可以加價(jià)15%的加成，華西醫(yī)院每年藥品采購(gòu)量可以超過(guò)35億元，四川省人民醫(yī)院超過(guò)17億元。按照這個(gè)金額和以上規(guī)定，僅華西醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院每年采購(gòu)本省藥品就在10億元以上。

根據(jù)商務(wù)部今年5月發(fā)布的《2012年藥品流通行業(yè)運(yùn)行統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告》，四川省去年藥品銷售總額345.58億元。以此為準(zhǔn)，假設(shè)四川省衛(wèi)生廳的規(guī)定留給本省企業(yè)的空間為28%，則總額也接近100億元。

據(jù)了解，這次政策執(zhí)行的重點(diǎn)為華西醫(yī)院等幾家大醫(yī)院，而和外省藥企約談和勸退也主要是從成都市幾家大醫(yī)院的藥劑科開始。為了解具體情況，記者采訪了華西醫(yī)院和四川省人民醫(yī)院。

華西醫(yī)院宣傳部部長(zhǎng)廖志林首先表示對(duì)衛(wèi)生廳下文不知情，他強(qiáng)調(diào)，華西醫(yī)院是衛(wèi)生部直屬的醫(yī)院，不會(huì)完全按照省衛(wèi)生廳的文件執(zhí)行。

記者詢問(wèn)："你們是否約談了外省藥企，希望他們主動(dòng)退出本院的藥品采購(gòu)？"廖志林回答："全中國(guó)有大約5萬(wàn)種藥品，而我們?nèi)A西醫(yī)院只進(jìn)其中的700種藥品，你可以看到兩者比例，我們的選擇是很嚴(yán)格的。再說(shuō)，我們是衛(wèi)生部屬醫(yī)院，采購(gòu)藥品不需要聽省衛(wèi)生廳的，我們終止和藥廠的合作完全不需要利用像限購(gòu)令這樣的理由。"

據(jù)記者了解，四川省衛(wèi)生廳從2008年汶川地震那時(shí)就下發(fā)過(guò)類似文件，只是當(dāng)時(shí)沒(méi)有要求類似華西醫(yī)院這樣的大醫(yī)院執(zhí)行，廖志林對(duì)此表示：2008年到現(xiàn)在5年了，當(dāng)時(shí)的藥劑科主任早都去世了，現(xiàn)在的主任今年剛剛從副主任提上來(lái)，有些工作他并不都了解。

對(duì)于記者的采訪，華西醫(yī)院藥劑科徐主任一概回答："我不知道。"不過(guò)，四川省人民醫(yī)院宣傳部楊主任和藥劑科一位副主任表示，確實(shí)接到過(guò)上級(jí)下發(fā)的文件，但是具體情況并不了解。

沖動(dòng)由來(lái)已久

四川是制藥大省，制藥工業(yè)在全省工業(yè)中占有重要地位。不過(guò)，四川在全國(guó)數(shù)得上的大型制藥卻并不算多。人們比較熟悉的西南地區(qū)制藥企業(yè)比如太極集團(tuán)、上市公司西南合成（現(xiàn)更名北大醫(yī)藥）總部所在地都在重慶，并不能算四川企業(yè)。

"因?yàn)榭偛吭谥貞c，太極集團(tuán)重慶工廠生產(chǎn)的部分藥品也在清退之列。"李文說(shuō)，"四川真正的幾家大企業(yè)，比如科倫藥業(yè)、成都地奧、康弘藥業(yè)、恩威藥業(yè)等等可能是這項(xiàng)政策最大的受益者。"

北大國(guó)際醫(yī)院集團(tuán)下屬西南合成制藥股份有限公司一位高管表示，清退外省藥廠的藥品其實(shí)早就開始，只不過(guò)今年開始啟動(dòng)成都的幾家全省最大的醫(yī)院。"地級(jí)市的三級(jí)醫(yī)院更嚴(yán)重，在南充的川北醫(yī)院，我們的藥品就因此被清退，該醫(yī)院是南充醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。"

李文表示，過(guò)去兩年，藥品采購(gòu)向本省企業(yè)傾斜的政策只在成都周邊地區(qū)執(zhí)行，據(jù)他了解，德陽(yáng)、廣漢、攀枝花、瀘州、樂(lè)山等地的中心醫(yī)院都已經(jīng)開始執(zhí)行。去年有一家重慶的企業(yè)在德陽(yáng)就因?yàn)檫@一政策被清退，后來(lái)與當(dāng)?shù)卣隽撕芏喙ぷ?，才得以重新進(jìn)入。

據(jù)記者了解，四川省制訂的向本省藥企傾斜的藥品陽(yáng)光采購(gòu)政策其實(shí)2008年就出臺(tái)了，其間經(jīng)過(guò)多次修訂，一直沒(méi)有正式向外界公布。不過(guò)，從今年開始，這一文件開始正式下發(fā)到華西醫(yī)院、省人民醫(yī)院等最大的幾家醫(yī)院，并要求強(qiáng)制執(zhí)行。

"今年才開始下發(fā)到華西醫(yī)院、省人民醫(yī)院等成都市的大醫(yī)院，是因?yàn)檫@幾家醫(yī)院在四川甚至整個(gè)西南地區(qū)影響大，怕引起震動(dòng)太大；另外一個(gè)原因，也可能表現(xiàn)了當(dāng)?shù)卣谕苿?dòng)川藥銷售上的決心。"一位醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)的專業(yè)人士分析。

他表示，華西醫(yī)院有病床4500張，數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)北京的協(xié)和、人民、301等著名醫(yī)院，這些醫(yī)院病床數(shù)不過(guò)1000多張。正因?yàn)槿绱耍A西醫(yī)院不僅是中國(guó)，也是目前亞洲最大的單體醫(yī)院，其整體營(yíng)業(yè)額包括藥品營(yíng)業(yè)額在國(guó)內(nèi)醫(yī)院中位居前兩位，成為眾多制藥企業(yè)最眼紅的市場(chǎng)，也成為四川衛(wèi)生管理部門最后下決心觸動(dòng)的對(duì)象。

背離國(guó)家政策

四川省衛(wèi)生廳為何要將藥品采購(gòu)向本省企業(yè)傾斜？本報(bào)在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，四川省衛(wèi)生廳在這個(gè)問(wèn)題上各個(gè)處室推來(lái)推去，并沒(méi)有哪一個(gè)愿意出面詳細(xì)解釋。

四川省衛(wèi)生廳藥物政策與基本藥物制度處一位人士表示，《辦法》和《細(xì)則》只是用來(lái)作為考核醫(yī)院的資料，但她表示，對(duì)該條例的解釋部門應(yīng)該是醫(yī)政與醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處，而不是負(fù)責(zé)藥物政策的部門。該部門負(fù)責(zé)人賴先生表示，所有問(wèn)題都應(yīng)該由省衛(wèi)生廳辦公室解決。記者隨即聯(lián)系了省衛(wèi)生廳辦公室，并發(fā)了采訪函，但是一直沒(méi)有收到回復(fù)。

記者又聯(lián)系了醫(yī)政與醫(yī)療監(jiān)管處，該部門一位工作人員表示，不知道藥品采購(gòu)和醫(yī)院評(píng)級(jí)有什么聯(lián)系，更讓人感到一頭霧水。

隨后，記者聯(lián)系了四川省醫(yī)院評(píng)審辦公室，這家辦公室的負(fù)責(zé)人不在。記者發(fā)現(xiàn)，該辦公室負(fù)責(zé)人由四川省社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)一位副秘書長(zhǎng)兼任，而這家辦公室實(shí)際上掛靠在四川省醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)咨詢所內(nèi)。辦公室工作人員聯(lián)系了這位負(fù)責(zé)人馬主任，但是在得知記者來(lái)意后，該負(fù)責(zé)人的手機(jī)就一直處于聯(lián)系不上的狀態(tài)。

據(jù)一位業(yè)內(nèi)人士估計(jì)，四川省衛(wèi)生廳制定這樣的政策，目的是為了幫助省內(nèi)的醫(yī)藥企業(yè)，提高制藥工業(yè)帶來(lái)的稅收。"現(xiàn)在醫(yī)改要求切斷以藥養(yǎng)醫(yī)的鏈條，公立醫(yī)院的資金缺口一部分是靠國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼，另外一部分要靠本省財(cái)政補(bǔ)貼。如果本地制藥工業(yè)的稅收不能增長(zhǎng)，當(dāng)?shù)刎?cái)政肯定會(huì)感覺(jué)負(fù)擔(dān)加重，總之，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生廳做出這樣的決定，一定有來(lái)自政府其他部門的壓力。"

對(duì)于藥品采購(gòu)中的地方保護(hù)主義，行業(yè)人士和專家紛紛表示不可取。復(fù)旦大學(xué)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)與研究中心主任胡善聯(lián)表示，招標(biāo)就是為了引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，不應(yīng)該使用行政手段干預(yù)。

"在藥品流通市場(chǎng)搞地方保護(hù)主義，這是和國(guó)家政策相背離的。"中國(guó)醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)郭云沛評(píng)論。他把醫(yī)療服務(wù)和藥品采購(gòu)形象地比喻為戰(zhàn)士和武器的關(guān)系："如果醫(yī)生是戰(zhàn)場(chǎng)上的戰(zhàn)士，那么藥品招標(biāo)采購(gòu)就是提供子彈，提供武器，而沒(méi)有好的武器，戰(zhàn)役的成敗可想而知。"

郭云沛表示，藥品招標(biāo)采購(gòu)中的地方保護(hù)主義分割了全國(guó)的統(tǒng)一市場(chǎng)，不僅阻礙了產(chǎn)品的正常競(jìng)爭(zhēng)和流通，也阻礙了醫(yī)改的進(jìn)程。新醫(yī)改的方案主體是"四梁八柱"。所謂"四梁"，指的是公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)體系，而藥品如何招標(biāo)采購(gòu)，如何配送是其中重要的"一梁"。郭云沛認(rèn)為，目前在藥品招標(biāo)采購(gòu)和配送中普遍出現(xiàn)并愈演愈烈的地方保護(hù)主義，將嚴(yán)重影響藥品供應(yīng)體系這重要的"一梁"，阻礙醫(yī)改的深入和推進(jìn)。