醫(yī)保究竟誰來管？答案似乎尚未見分曉。

7月25日國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2013年工作安排》顯示，未來城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等三項保險的擴(kuò)大覆蓋面，人社部與衛(wèi)生計生委兩部門仍將各司其職。

按照3月國務(wù)院常務(wù)會議的部署，將限期限責(zé)對三項醫(yī)保進(jìn)行整合，雖然至今尚未公開醫(yī)保管理將統(tǒng)歸至哪個部門，但據(jù)知情人士透露，6月中旬衛(wèi)生計生委三定方案公布之前，高層和各部委曾召開了多場討論，由人社部管理的聲音占到了八成左右。

多名衛(wèi)生系統(tǒng)人士稱，面對衛(wèi)生計生委的不利局面，有曾在衛(wèi)生系統(tǒng)工作多年的高層官員向決策層諫言希望將三保劃歸衛(wèi)生部門管理，同時列舉了國外的醫(yī)保管理方式，以及目前兩部門管理掣肘導(dǎo)致醫(yī)改難以深入推進(jìn)的情況。

在衛(wèi)生系統(tǒng)人士看來，諫言可能起了作用——原本6月底要公布的醫(yī)保整合管理權(quán)歸屬事宜，現(xiàn)在已經(jīng)被推遲了。

各執(zhí)一詞

“（國務(wù)院）這份醫(yī)改工作安排文件，剛看是驚喜，回味是惆悵。”張旭是一家醫(yī)院的管理人士，他認(rèn)為，這份文件說明目前三保歸屬還未定，但目前大多數(shù)聲音卻是倒向人社部，而他對“三保合一”歸屬人社部有很大的意見。

他認(rèn)為，目前的醫(yī)保已很不講道理，如醫(yī)保的單病種付費方式，大約10年都沒變化，但市場經(jīng)濟(jì)在發(fā)展，人的勞動價值在提升，不變的付費方式與現(xiàn)階段無法銜接。“如果‘三保合一’后仍歸人社部管，這種情況或許將持續(xù)，不利于醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展”。

這代表了很多衛(wèi)生系統(tǒng)從業(yè)者的想法。在地方衛(wèi)生局和醫(yī)院看來，目前人社部對醫(yī)療服務(wù)的支出，是一種“抵觸”的機(jī)制設(shè)置，“人社部希望少花錢，醫(yī)生看目錄治??；衛(wèi)生計生委是想辦法生存，你不能對醫(yī)療機(jī)構(gòu)太狠了。”而目前仍沒有一個機(jī)構(gòu)或者是機(jī)制，能在兩部門之間施加平衡。

人社部門堅持的一個理由是，醫(yī)保是醫(yī)療保障的一種，屬于保險范疇，應(yīng)該歸屬到人社部。而且，人社部有多年管理城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民保險的經(jīng)驗，已經(jīng)建立好較為完善的5級捷報體系，新農(nóng)合卻只有村衛(wèi)生室一級。

另一個理由是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)已歸衛(wèi)生部門管，如醫(yī)保資金再歸衛(wèi)生部門管，有既當(dāng)運動員又當(dāng)裁判員、責(zé)權(quán)難分的嫌疑。

而衛(wèi)生部門的反駁理由則是，從國際經(jīng)驗看，發(fā)達(dá)國家都是將醫(yī)保管理部門下設(shè)在衛(wèi)生部門。醫(yī)保目前在中國是一個粗放型的醫(yī)療費用控制過程，如果光想著控費，忽略了醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)改將很難取得理想的效果。

誰更懂行？

實際上，衛(wèi)生系統(tǒng)一個比較有共識的看法是，沒有其他部門比他們更懂衛(wèi)生和醫(yī)療領(lǐng)域。“我認(rèn)為，醫(yī)保資金不是經(jīng)濟(jì)管理活動，而是一項具有很強(qiáng)專業(yè)性、業(yè)務(wù)性、規(guī)律性的工作。”在曾任職衛(wèi)生局局長、現(xiàn)任湖南藍(lán)山縣醫(yī)療保險管理中心主任的吳友忠看來，醫(yī)保資金應(yīng)該是衛(wèi)生部門運用自身行業(yè)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)才能管理好。

吉林省醫(yī)管處處長張?zhí)煨駝t認(rèn)為，醫(yī)保如果放在衛(wèi)生，會在醫(yī)保和醫(yī)療之間兼顧各自的利益，最后能很和諧的把事情做下去，三保合一的歸屬，實際上是一場管錢與花錢之間的一個平衡機(jī)制的呼吁，而這個機(jī)制，最好是衛(wèi)生部門，因為懂行業(yè)，好管理。

一位衛(wèi)生系統(tǒng)人士對目前醫(yī)療服務(wù)中三個重要部門的描述是，醫(yī)院不說實話，衛(wèi)生部門明白但決定不了，人社部門不懂行業(yè)還希望少花錢，財政部門為了買老百姓滿意不斷往出拿錢，但情況依然不見有效好轉(zhuǎn)。“如果歸到衛(wèi)生管理，經(jīng)過測算，財政該投入多少，老百姓自付多少，都較為精確合理。”吳友忠認(rèn)為，這既改變了大處方、重復(fù)收費、亂檢查和以藥養(yǎng)醫(yī)，又能合理化使用醫(yī)保資金。

吳友忠認(rèn)為，現(xiàn)在的醫(yī)保犯了一個方向性的錯誤，如果醫(yī)保資金歸在衛(wèi)生部門，可以分別設(shè)立兩個不同領(lǐng)域的保險種，比如未來新設(shè)立一個領(lǐng)域，健康保障資金，專門用于老百姓，預(yù)防不生病，從而降低醫(yī)療費用，另一部分資金則用于醫(yī)保，保障患病者救治。“為什么這么花錢，這么支付，這是行業(yè)管理的一種方式。”吳友忠說。