記者采訪了解到，目前試點(diǎn)城市都沒有形成一種成熟的可復(fù)制的“醫(yī)藥分開”模式，如僅僅依賴財政輸血、醫(yī)生收入和配套政策依然不到位、一些地方試點(diǎn)的“藥房托管”形式引發(fā)藥劑人才流失以及用藥安全雙重隱患，影響“醫(yī)藥分開”這項(xiàng)民生政策深入推行。

財政“輸血”難保醫(yī)院正常運(yùn)營

長期以來，藥品加成都是醫(yī)院利潤來源的重要組成部分，在全國九成以上的醫(yī)院，藥品加成收入占醫(yī)院總收入的40%至60%以上。推行醫(yī)藥分開意味著醫(yī)院沒有了這塊收入，運(yùn)行和發(fā)展都面臨一系列困難。為了彌補(bǔ)醫(yī)院的損失，許多地方采取政府財政補(bǔ)償、提高服務(wù)價格等方式補(bǔ)貼醫(yī)院的收入減少。

但是，基層普遍反映，這種“財政兜底”模式僅能在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)實(shí)行，中西部地區(qū)財政很難為公立醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)充足“供血”。因此目前政府對公立醫(yī)院的平均投入只占公立醫(yī)院開支的6%-8%，有些地方政府不但沒投入，甚至還要求醫(yī)院上繳一部分收入，醫(yī)院為了維持運(yùn)轉(zhuǎn)，只有采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式。

作為試點(diǎn)城市之一，去年12月，湖南株洲市在茶陵、炎陵兩縣的6家公立醫(yī)院率先改革取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，1126萬元的藥品收入損失，按服務(wù)價格調(diào)整、財政補(bǔ)償與醫(yī)院內(nèi)部消化三個渠道8：1：1的比例來彌補(bǔ)。

但是作為省級貧困縣，茶陵每年的財政收入9億多元，僅衛(wèi)生一項(xiàng)預(yù)算就近2個億。茶陵上調(diào)部分診療費(fèi)，新增的800多萬元由醫(yī)保承擔(dān)，但實(shí)行改革前，全縣醫(yī)保資金總額為1.45億元，年底結(jié)算時剩余只有60萬元?？h級財政能否承受公立醫(yī)院改革后財政和醫(yī)保資金的雙重壓力是地方政府和醫(yī)療部門最擔(dān)心的事。

同樣，陜西省寶雞9個縣全部被列為國家縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)縣，目前超過半數(shù)的縣級財政都難以配套零差率補(bǔ)償款。下一步如果要向市級醫(yī)院推行的話，需要財政補(bǔ)償約1億元，地方財力難以補(bǔ)償?shù)轿弧?/p>

醫(yī)護(hù)人員工作量“超載”勞務(wù)報酬沒有跟上

記者采訪了解到，隨著我國醫(yī)保的覆蓋面逐年提升，加上醫(yī)藥分開使藥價明顯降低，許多醫(yī)院就診人數(shù)增加，加大了醫(yī)務(wù)人員工作量。據(jù)株洲市人民醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)顯示，相比2011年，今年1月份的門診人次和住院人次分別增加4.94%和10.06%，一個住院醫(yī)生負(fù)責(zé)近20個病人，工作量嚴(yán)重超負(fù)荷。

北京同仁醫(yī)院眼科主任魏文斌是業(yè)內(nèi)一知名專家，同樣承受著巨大的工作強(qiáng)度。眼科護(hù)士王晶雪說：“醫(yī)院本來就很忙，趕上魏主任出門診，更是忙上加忙。魏主任門診最高紀(jì)錄是一天看110個病人。從早上8點(diǎn)開始一直看到晚上9點(diǎn)。匆匆扒幾口涼飯菜后，他接著又去病房了。魏主任在上班時很少喝水，他說水喝多了去衛(wèi)生間的次數(shù)就多了。騰出這功夫，能多看幾個病人。”

陜西省隴縣人民醫(yī)院編制床位220張，實(shí)際開放床位超過500張，醫(yī)院2012年門診19萬人次，比2011年增加了3萬人次。醫(yī)院內(nèi)科副主任醫(yī)師牛長東說：“藥品價格下降，質(zhì)量又有保證，病人就更愿意來醫(yī)院看病。我也希望能給患者提供更好的服務(wù)，但今年過年期間我已經(jīng)連續(xù)兩個月沒有休息過，幾乎每天都是從早上忙到到天黑，精疲力竭。”

醫(yī)藥分開后藥價降低，為了彌補(bǔ)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員收入的減少，絕大部分試點(diǎn)城市都相應(yīng)調(diào)高了原先偏低的診療費(fèi)，希望可以充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動價值，但這一舉措并沒有完全得到一些醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)同。

江蘇鎮(zhèn)江市部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員反映，目前醫(yī)療服務(wù)價格還是一本糊涂賬。鎮(zhèn)江第一醫(yī)院口腔科主任孔繁芝說：“以前補(bǔ)一顆牙收費(fèi)10元，改革后提高到了12元，可是12元連吃頓盒飯都不夠，抵不上補(bǔ)牙的材料成本，更別談體現(xiàn)技術(shù)價值了，雖然改革之后，技術(shù)含量高的服務(wù)價格已經(jīng)提高了20%至50%，可是醫(yī)生并沒感覺與自己的勞動價值完全匹配。”

藥房托管模式令藥品臨床安全現(xiàn)隱患

記者采訪了解到，為了徹底實(shí)行醫(yī)藥分開，斬斷醫(yī)院賣藥掙錢的驅(qū)動力，一些地方在推行醫(yī)藥分開中，試行藥房托管的方式，即通過招標(biāo)等形式將藥房托給一家或幾家醫(yī)藥公司運(yùn)營。

但是臨床一線醫(yī)生和藥劑專業(yè)專家一致認(rèn)為，臨床治療需要數(shù)千種不同規(guī)格的藥品，單個或幾個藥企難以完全提供，這將導(dǎo)致藥品供應(yīng)與臨床需要脫節(jié)的情況。

專家認(rèn)為，醫(yī)藥分開后，患者在藥房買藥，能否保證藥品的質(zhì)量是一個關(guān)鍵問題。目前社會上的藥店林林總總，進(jìn)藥途徑也是各不相同，醫(yī)院中的藥房是受到藥監(jiān)局和衛(wèi)生局兩個部門共同監(jiān)管的，而且監(jiān)管力度大、要求嚴(yán)格，市場上的藥店只受藥監(jiān)局的監(jiān)管，監(jiān)管力度也不如醫(yī)院。

此外，醫(yī)藥分開以后，當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)療事故，責(zé)任問題就變得復(fù)雜模糊，很難界定是醫(yī)生處方的問題，還是患者用藥安全的問題，又或者是藥品質(zhì)量的問題。處方被患者拿出了醫(yī)院以后，處方的管理體制就受到?jīng)_擊，處方真假的鑒定非常困難，很可能患者在“處方”這個醫(yī)療環(huán)節(jié)的第一關(guān)就沒有保障了。（楊一苗 李亞紅 廖君）