歲末年初，有關(guān)公立醫(yī)院藥品采購(gòu)“二次議價(jià)”的討論和傳言甚囂塵上，業(yè)內(nèi)甚至有消息稱(chēng)主管部門(mén)正在研究相關(guān)政策。一切好奇與關(guān)心都源于醫(yī)改進(jìn)入“十二五”階段后，公立醫(yī)院開(kāi)始攻堅(jiān)醫(yī)藥分開(kāi)。

醫(yī)藥分開(kāi)涉及醫(yī)院、醫(yī)生，藥企、醫(yī)藥代表，還涉及政府在醫(yī)藥市場(chǎng)中的角色定位，錯(cuò)綜復(fù)雜、阻力巨大。國(guó)務(wù)院醫(yī)改專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì)委員李憲法甚至認(rèn)為，醫(yī)藥分開(kāi)是公立醫(yī)院改革中最艱難一環(huán)。

在過(guò)往的實(shí)踐中，曾出現(xiàn)過(guò)集中采購(gòu)、二次議價(jià)、藥房托管、藥房剝離等等多樣的實(shí)踐和討論，但或收效甚微或難付諸實(shí)踐。目前，在北京、深圳和縣醫(yī)院等試點(diǎn)改革中，取消藥品加成又成為核心措施。而這些改革亦面臨去向何處的難題。

不難看出，諸多指向醫(yī)藥分開(kāi)的措施和思路均指向局部環(huán)節(jié)。李憲法認(rèn)為，在當(dāng)前的情況下，推動(dòng)藥品流通改革仍舊必須從整體上進(jìn)行政策設(shè)計(jì)。“藥品集中采購(gòu)是經(jīng)濟(jì)上分開(kāi)的最佳實(shí)現(xiàn)方式。”李憲法將醫(yī)藥分開(kāi)的關(guān)鍵指向了人們最為熟悉的藥品集中采購(gòu)。

二次議價(jià)難以奏效

記者：你如何看醫(yī)藥分開(kāi)在公立醫(yī)院改革當(dāng)中的影響？

李憲法：公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作至今未能取得突破性進(jìn)展，與醫(yī)藥分開(kāi)的政策內(nèi)涵模糊直接相關(guān)。而且，在公立醫(yī)院改革需要克服的諸多難關(guān)中，唯有醫(yī)藥分開(kāi)涉及的利益相關(guān)者最多，改革的阻力也最大。醫(yī)藥分開(kāi)改革的成敗，既關(guān)系到公立醫(yī)院，也關(guān)系到數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的醫(yī)藥代表、成千上萬(wàn)家藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的前途和命運(yùn)。

推動(dòng)醫(yī)藥分開(kāi)改革，首先要正確處理破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制與醫(yī)藥分開(kāi)的關(guān)系。藥品加成與處方回扣是兩條道上跑的車(chē)。破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制能夠取消藥品加成，但無(wú)法根除處方回扣。破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制不等同于醫(yī)藥分開(kāi)改革，更不能取代醫(yī)藥分開(kāi)改革。

不過(guò)，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制仍然對(duì)公立醫(yī)院改革影響巨大。它消除了醫(yī)院管理者與醫(yī)務(wù)人員之間長(zhǎng)期存在的利益趨同現(xiàn)象。取消了藥品加成，公立醫(yī)院的藥品供應(yīng)部門(mén)將由利潤(rùn)中心轉(zhuǎn)變?yōu)槌杀局行?，醫(yī)院管理者對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)的態(tài)度將由現(xiàn)在的“要我做”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;我要做”，在醫(yī)院管理層面排除了醫(yī)藥分開(kāi)改革的利益羈絆，為醫(yī)藥分開(kāi)提供了千載難逢的政策機(jī)遇。

記者：在如何徹底實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)方面，部分觀點(diǎn)支持放開(kāi)二次議價(jià)，你怎么看？

李憲法：現(xiàn)在有些討論稱(chēng)，應(yīng)該將實(shí)踐中長(zhǎng)期潛在的二次議價(jià)制度化，我不這樣看。

首先，在一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非常強(qiáng)勢(shì)的買(mǎi)方市場(chǎng)上，二次議價(jià)無(wú)法體現(xiàn)公平交易原則。以省為單位統(tǒng)一遴選的入圍藥品進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)十分激烈，企業(yè)必須進(jìn)行各種形式的二次促銷(xiāo)，無(wú)論醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要價(jià)是否合理，企業(yè)最終都必須接受。第二，政府無(wú)法通過(guò)二次議價(jià)發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)形成的藥品價(jià)格。二次議價(jià)之后出現(xiàn)的返利形式將是經(jīng)銷(xiāo)商整體返利，而不再具體到每種藥品的價(jià)格。這樣的話(huà)，政府幾乎很難再發(fā)現(xiàn)藥品的真實(shí)價(jià)格。

再有，二次議價(jià)不合法。二次議價(jià)拋開(kāi)了招標(biāo)文件規(guī)定的合同條件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與經(jīng)銷(xiāo)商商定的總價(jià)折扣實(shí)質(zhì)性背離中標(biāo)藥品買(mǎi)賣(mài)合同，直接違反了招標(biāo)投標(biāo)法。

藥房托管不是真正醫(yī)藥分開(kāi)

記者：醫(yī)改還有一個(gè)受到關(guān)注比較多的舉措，就是藥房托管。這能實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)么？

李憲法：藥房托管的理念始于1990年代。在新醫(yī)改之初，我曾提出這種模式存在幾個(gè)難以克服的缺陷：藥事服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，將藥劑科托管出去，意味著醫(yī)療服務(wù)被人為割裂；由企業(yè)托管，將無(wú)法繼續(xù)享受稅收優(yōu)惠政策；獨(dú)家企業(yè)壟斷公立醫(yī)院藥品采購(gòu)渠道，無(wú)法維護(hù)醫(yī)藥市場(chǎng)的公平競(jìng)爭(zhēng)，也不能充分滿(mǎn)足公立醫(yī)院的藥品使用需求。

醫(yī)改三年中，仍有部分地區(qū)將藥房托管作為醫(yī)藥分開(kāi)的政策選擇，但并沒(méi)有取得進(jìn)展。我認(rèn)為主要原因是，藥房托管不是真正的醫(yī)藥分開(kāi)。

從分業(yè)的角度看，藥房托管無(wú)法實(shí)現(xiàn)處方權(quán)與調(diào)劑權(quán)的分離，由藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)提供的藥事服務(wù)也不可能制衡醫(yī)生的處方用藥，門(mén)診藥房改變了經(jīng)營(yíng)者但并沒(méi)有脫離醫(yī)院；從分開(kāi)管理的角度看，藥房托管不能實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院藥事服務(wù)業(yè)務(wù)活動(dòng)與經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的分離，無(wú)法切斷藥品銷(xiāo)售與醫(yī)院運(yùn)行之間的經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，難以遏制醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)中的商業(yè)賄賂。

記者：如果藥房托管不行，那么將醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診藥房剝離是否能更徹底？

李憲法：門(mén)診藥房脫離醫(yī)院確是一個(gè)行業(yè)分工和利益再分配問(wèn)題。2010年，全國(guó)政府辦縣及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門(mén)診藥品收入1505億元，對(duì)藥品零售企業(yè)來(lái)說(shuō)，這顯然是一塊誘人的蛋糕。但門(mén)診藥房脫離，醫(yī)院首先要轉(zhuǎn)換醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)分工和醫(yī)療服務(wù)模式；否則，任何推動(dòng)門(mén)診藥房脫離醫(yī)院的努力都是舍本逐末。

首先，任何一種醫(yī)療服務(wù)模式都必須以患者為中心。我國(guó)的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚不成熟，大量病人集中在大醫(yī)院。此時(shí)剝離醫(yī)院的門(mén)診藥房，除少數(shù)主要以口服藥物治療為主的慢性病人之外，對(duì)其他多數(shù)病人來(lái)說(shuō)徒增不便。

其次，醫(yī)藥分開(kāi)的政策目標(biāo)是切斷醫(yī)藥之間不正當(dāng)?shù)睦骀?。但門(mén)診藥房的脫離即便使門(mén)診的利益鏈切斷了，病房的利益鏈依然存在；即使藥品銷(xiāo)售的利益鏈全部切斷了，醫(yī)用耗材的利益鏈依然存在。也就是說(shuō)，分業(yè)對(duì)回扣促銷(xiāo)的影響是局部的、結(jié)構(gòu)性的。

第三，藥品零售企業(yè)難以全面承擔(dān)處方藥調(diào)劑任務(wù)。簡(jiǎn)單地將門(mén)診用藥從醫(yī)院拿出來(lái)，交給零售企業(yè)，會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的安全隱患。

記者：我們知道最近有關(guān)部門(mén)在呼吁，從社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)起施行藥房剝離。這樣效果是否會(huì)更好？

李憲法：對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，由于實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理和藥品零差率銷(xiāo)售，藥品收支對(duì)醫(yī)務(wù)人員的利益已不構(gòu)成直接影響，機(jī)構(gòu)上分開(kāi)的阻力并不大。機(jī)構(gòu)上分開(kāi)從社區(qū)起步，是一個(gè)不錯(cuò)的政策構(gòu)想，但前提是大幅度調(diào)整現(xiàn)行基本藥物政策。

先在經(jīng)濟(jì)上分開(kāi)

記者：二次議價(jià)、藥房托管和剝離都難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)，那么在你看來(lái)，什么才是醫(yī)藥分開(kāi)的正確路徑？

李憲法：長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)醫(yī)藥分開(kāi)的路徑探索主要集中在機(jī)構(gòu)上分開(kāi)和經(jīng)濟(jì)上分開(kāi)。有人認(rèn)為經(jīng)濟(jì)上分開(kāi)是在維護(hù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的既得利益，而實(shí)際情況恰恰相反。經(jīng)濟(jì)上分開(kāi)不是簡(jiǎn)單地進(jìn)行分開(kāi)核算，收支兩條線(xiàn)管理，而是利用現(xiàn)代流通方式和信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)重構(gòu)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)模式和運(yùn)行機(jī)制，實(shí)現(xiàn)藥品采購(gòu)供應(yīng)、支付結(jié)算的社會(huì)化和專(zhuān)業(yè)化。

記者：?jiǎn)栴}的關(guān)鍵是，如何實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)上的分開(kāi)？

李憲法：藥品集中采購(gòu)是經(jīng)濟(jì)上分開(kāi)的最佳實(shí)現(xiàn)方式。在很多人的印象中，醫(yī)藥分開(kāi)和藥品集中采購(gòu)是兩條道上跑的車(chē)，但實(shí)際上藥品集中采購(gòu)的政策目標(biāo)與醫(yī)藥分開(kāi)高度重合，都是切斷醫(yī)院運(yùn)行與藥品銷(xiāo)售的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系，從源頭上治理醫(yī)藥購(gòu)銷(xiāo)中的商業(yè)賄賂。

我所說(shuō)的集中采購(gòu)，不是目前各地普遍推行以省為單位招標(biāo)限價(jià)，而是公立醫(yī)院聯(lián)合以相同價(jià)格購(gòu)買(mǎi)藥品和相關(guān)服務(wù)的大宗藥品采購(gòu)活動(dòng)。把藥品集中采購(gòu)異化為招標(biāo)限價(jià)，使采購(gòu)政策成為價(jià)格政策的附庸，最終將導(dǎo)致現(xiàn)行采購(gòu)政策喪失繼續(xù)存在的合理性和必要性。

公立醫(yī)院聯(lián)合起來(lái)的集中采購(gòu)是采購(gòu)決策權(quán)和使用權(quán)的分離，主要標(biāo)志是醫(yī)院讓渡藥品采購(gòu)決策權(quán)，其市場(chǎng)角色由采購(gòu)決策轉(zhuǎn)變?yōu)樗幤沸枨筇峁?、供?yīng)質(zhì)量監(jiān)督和合理使用。藥品采購(gòu)決策權(quán)與使用權(quán)的分離就是公立醫(yī)院的醫(yī)藥分開(kāi)管理。此時(shí)，公立醫(yī)院可以通過(guò)供應(yīng)鏈合作將內(nèi)部物流成本轉(zhuǎn)移給上游企業(yè)，形成資產(chǎn)性、勞務(wù)性收入，使公立醫(yī)院的藥事服務(wù)部門(mén)以藥養(yǎng)藥。

培育第三方機(jī)構(gòu)

記者：之前的二次議價(jià)或者藥房剝離，要么失敗、要么未付諸實(shí)行，那么以集中采購(gòu)為核心的醫(yī)藥分開(kāi)是否有可供參考的實(shí)踐？

李憲法：其實(shí)，上海閔行已經(jīng)做了很好的嘗試。

閔行所提供的經(jīng)驗(yàn)是，它選擇供應(yīng)鏈合作作為經(jīng)濟(jì)上分開(kāi)的突破口，是因?yàn)楣?yīng)鏈合作主要是公立醫(yī)院內(nèi)部物流管理方式的改革，可以在新醫(yī)改的政策框架內(nèi)進(jìn)行，能夠與基本藥物制度、以省為單位藥品集中采購(gòu)、公立醫(yī)院改革和取消藥品加成、破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制等醫(yī)改政策方向相輔相成。這一改革主要包括購(gòu)進(jìn)、配送、支付三個(gè)環(huán)節(jié)。

購(gòu)進(jìn)通過(guò)聯(lián)合遴選，以行政或者市場(chǎng)手段將公立醫(yī)院聯(lián)合起來(lái)形成采購(gòu)聯(lián)合體，整合藥品采購(gòu)需求，切斷購(gòu)進(jìn)環(huán)節(jié)的利益鏈。配送則通過(guò)物流外包，整合、剝離公立醫(yī)院的內(nèi)部醫(yī)藥物流資源，讓具有現(xiàn)代醫(yī)藥物流服務(wù)能力的企業(yè)為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供供應(yīng)鏈延伸服務(wù)，切斷物流配送環(huán)節(jié)的利益鏈。而第三方支付改變藥品采購(gòu)的價(jià)款支付和融資方式，切斷支付結(jié)算環(huán)節(jié)的利益鏈，而且可以確保中標(biāo)藥品供應(yīng)企業(yè)按時(shí)拿到貨款，大幅度降低藥品流通成本。

記者：按照你的設(shè)計(jì)，要從公立醫(yī)院中剝離出藥品供應(yīng)、支付等等功能，這些功能由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)？

李憲法：公立醫(yī)院藥品供應(yīng)必須導(dǎo)入具有獨(dú)立性和專(zhuān)業(yè)性的第三方機(jī)構(gòu)，為公立醫(yī)院和眾多上游企業(yè)提供第三方供應(yīng)鏈集成和相關(guān)服務(wù)。我國(guó)醫(yī)藥行業(yè)的第三方服務(wù)尚處于萌芽階段，而且第三方服務(wù)作為一種業(yè)態(tài)尚未獲得政府和行業(yè)的認(rèn)同。但沒(méi)有成熟、專(zhuān)業(yè)的第三方服務(wù)，以經(jīng)濟(jì)上分開(kāi)為路徑實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開(kāi)幾乎不具有可操作性。所以如何培育第三方服務(wù)市場(chǎng)，是在深水區(qū)深化醫(yī)改必須優(yōu)先考慮的問(wèn)題。