溫故知新

1998年開始，廣東省各醫(yī)療機構陸續(xù)開始自體為主或聯(lián)合進行藥品招標采購。招標模式和操作方法各自為政，自2000年以后全省統(tǒng)一轉為以21個地級市（廣州地區(qū)分為省屬醫(yī)療機構和市區(qū)屬醫(yī)療機構）為單位的集中招標采購，所在地市衛(wèi)生局組織實施，方案自定，省衛(wèi)生廳只在某些重大問題作政策性指導（省屬醫(yī)療機構則直接由衛(wèi)生廳組織）。

2006年，廣東省成立醫(yī)療機構藥品招標采購領導小組（隸屬于廣東省糾正醫(yī)藥購銷不正之風領導小組之下），由14個廳局組成，下設辦公室，辦公室直接領導同時成立的廣東省醫(yī)藥采購服務中心進行具體工作，包括方案制定和實施。

2007年起正式啟動廣東省藥品統(tǒng)一掛網(wǎng)采購，經歷了2007年、2008年、2009年三次全省統(tǒng)一招標，2009年的結果一直持續(xù)至現(xiàn)在，將近4年。今年上半年實行基本藥物統(tǒng)一招標。每年約有6000多個通用名藥合4萬個品規(guī)廠家參與報名，可供掛網(wǎng)采購的約2萬個。

2007年首次招標后，藥品價格有明顯下降，以后3次基本維持原狀。今年首次實行全省基本藥物統(tǒng)一招標，共有5000多個品規(guī)廠家參與報名，可作基層基本藥物采購的共500多個。目前，全省網(wǎng)上藥品年采購金額約400億元，基藥實施前其占的比例不足10%，實施基藥制度后比例有小幅上升。總體說，廣東的藥品招標在全國是做得較好的，曾受過中紀委、國糾辦的充分肯定，應該認真總結，發(fā)揚優(yōu)勢，糾正不足，以利做得更好。

問題追因

目前整體醫(yī)藥市場基本穩(wěn)定，存在的主要問題是藥價結構不夠合理，藥品價格尚未完全體現(xiàn)藥品本身的價值。藥價應充分表明其對防病治療發(fā)揮的效果，所謂貨真價實就是這個道理，而要達到這一點，藥物質量就是決定的因素。近幾年的招標，使部分藥品的價格趨于合理，而部分藥品價格則不令人滿意，如某些藥品該恰當降價的沒有降下來，而某些藥品卻被降得偏低或本來就不該降的被降了，后者的結果使部分臨床急需藥品斷貨，少部分藥品質量下降，濫竽充數(shù)。這種現(xiàn)象嚴重影響了醫(yī)療秩序，研其原因大致為：

1. 方案設計及操作方法不科學，過分強調公平、公正，而使得結果極不公平、公正。

價格虛高主要表現(xiàn)在部分議價品種，在特定時間內抽取專家對藥品作價，在幾小時內對幾千個品種進行評判，怎么能準確合理呢？藥品包羅萬象，各方面的專家絕不是萬能的，對藥品的認識度有時是局限的，在沒有討論、分析的情況下極可能誤判。例如，某兩個同藥異名的品種，由于專家對其了解不透，結果兩藥的中標價格竟相差一半。某品規(guī)0.5g競價結果每單位1元，其0.1g規(guī)格卻議價結果每單位0.9元，臨床醫(yī)生開0.5g劑量時，本來開一單位0.5g即可，而偏偏用0.1g×5，結果1元的費用變成了4.5元。

競價過程雖然沒有主觀人為因素，生產企業(yè)自報價格，但某些違規(guī)行為無防范措施，更無處罰條款。例如惡意報低價、圍標等現(xiàn)象沒有得到抑制。速尿水針本來價格很低，加上多廠家競價，結果沒貨供應，而只用凍干粉針供應市場，不但增加了臨床用藥麻煩，還加重患者負擔。由于無限止的競價，某些藥品低價中標后，以最低的質量標準界限生產，甚至有作假現(xiàn)象造成臨床危害。

2.物價部門定價規(guī)律和依據(jù)不足，專利原研、單獨定價（優(yōu)質優(yōu)價）和普通GMP藥品之間的價格差憑什么拉開，該拉開多少，無嚴謹?shù)臉藴省ＴS多相同藥品只因質量層次不同，由于議價和競價造成價格相差很大。此外，以包裝定價是極不科學的，有些企業(yè)為了規(guī)避招標不斷變換包裝規(guī)格，建議應以使用單位如支、片、瓶等定價。

3.對部分低價藥品長期不調價，政府定價無法突破，企業(yè)無利可圖無生產積極性，按政府價直接掛網(wǎng)采購，都無企業(yè)投標。

4.過分強調以往價、六省價等條件，讓部分藥品幾年來一直獲取高價。五花八門的限價只能限制那些價格較低的品種，而價格較高的品種卻永遠居高不下。

5.對進口藥、合資藥、國內上市新藥價格難定準確，現(xiàn)有招標制度又難以控制。

6.零差率的利弊應全面分析論證。深圳市取消零差率后，每門診人次加收診療費14元，這樣能減輕百姓負擔嗎？其實，部分藥品價格虛高與零差率沒有根本關系。

建言獻策

1.徹底改革目前的招標制度。

① 由省政府辦公廳或醫(yī)改辦牽頭，組織醫(yī)保、物價、工商，衛(wèi)生部等部門成立領導小組，負責方案的制定及實施的全過程監(jiān)控。如果大環(huán)境成熟，誰用藥誰招標是最公平合理的，但目前條件不具備，所以仍然以全省統(tǒng)一掛網(wǎng)招標為宜。廣東省有多年全省統(tǒng)一掛網(wǎng)招標的經驗，有一批優(yōu)秀的技術干部與管理人員，只要正確引導，制度合理，相信一定會做得更好。

② 以原廣東省醫(yī)藥采購服務中心為基礎，組成工作組，負責招標過程和銷售網(wǎng)絡的運作，充分體現(xiàn)服務意識。廣東省有較成熟的平臺和網(wǎng)絡，以利全省統(tǒng)一操作，做到統(tǒng)一價格、統(tǒng)一監(jiān)控，有利于防腐防違規(guī)；多數(shù)企業(yè)也期望全省統(tǒng)一招標，減少負擔。

③ 歷年來各藥品的相關數(shù)據(jù)只作參考，不作限價依據(jù)。

2.目錄篩選。凡基藥目錄、醫(yī)保目錄品種全部納入招標目錄，其他品種首先確定通用名，再決定劑型、規(guī)格。這一過程應在充分征求醫(yī)療機構意見的基礎上，組織專家論證，進行確定。但所有的藥品須實行“三劑型兩規(guī)則”。所有招標目錄確定后，把藥品目錄分為“低價藥品目錄”、“短缺藥品目錄”、“基礎大輸液藥品目錄”和“評標藥品目錄”4類。

3.繼續(xù)實行低價藥品制度（參照基藥招標規(guī)則），對某些臨床必需、用量不太穩(wěn)定的品種，如尼可剎米、去乙酰毛花苷、腎上腺素、異丙腎上腺素、間羥胺、亞甲藍、毒毛花苷K、地高辛等適當提高價格，必要時突破政府定價。廣東省自2007年開始對日治療費用較低的品種實行不競價不議價的直接掛網(wǎng)采購政策，2012年的基藥招標則以低價藥的規(guī)則執(zhí)行，這是廣東的創(chuàng)造，目前全國已有多個省市如北京、上海都仿造這種做法。

4.對短缺的藥品目錄，應針對各時期臨床必需、市場短缺的品種，組織專家篩選，經領導小組核準后直接掛網(wǎng)采購。

5.基礎大輸液藥品目錄包括50～500ml裝量的氯化鈉注射液、葡萄糖注射液、葡萄糖氯化鈉注射液和復方氯化鈉注射液中《中國藥典》收載的規(guī)格品種，制定特殊的招標方案。藥品是特殊商品，大輸液是特殊藥品，它是臨床必不可缺的藥品，且用量大，質量要求高，應確保安全有效。這類品種沒有質量層次之分，但因包材不同國家定價也不同，分為玻瓶、塑瓶和塑袋（又細分為若干類形式）。按“雙信封”法從技術標篩選后取玻璃瓶組為代表品，進入商務標評定（設底價），取平均中標價乘以各類包材組政府價與玻瓶政府價的比值作為各類包裝材料同等裝量的中標價，再計算其他裝量的中標價。實行同名同價，玻瓶亦可采取均價作為各廠家的中標價。

6.評標藥品分為競價和議價兩大類。按質量層次、劑型、規(guī)格分組后，3個或以上的競價（3個廠家組若為獨一競價品規(guī)則不競價，歸入議價）；2個或1個的進行議價。

① 競價藥品采用“雙信封”聯(lián)合綜合評分法，通過技術標的入選廠家進入商務標評分，技術標和商務標各占60%和40%，取得分較高者中標。計算公式為：技術標評分×60%+40×最低報價或底價/本品報價。近日安徽省縣以上藥品招標評標方法也應用此方式。技術標書的評定應把近年該品種的市場占有率和覆蓋率作為重要指標，把那些臨床療效好、受歡迎的品種保護下來，而應取消違背科學的訂單確定率。

② 為防止惡性競爭造成低于成本價中標現(xiàn)象，對某些特殊品規(guī)可作出底價。

③ 對同組3個、4個的競價組，若為獨家通用名藥則制定限價，其他競價組不作限價。

④ 議價品種評標辦法分為3類。其一，與競價中標品規(guī)有價格關系的進行價格比較，形成合理的順差比例；其二，與競價中標品規(guī)無價格關系且日治療費用較高的品規(guī)，嚴格實行“三控”政策；其三，剩余品規(guī)組織專家結合政府價，現(xiàn)掛網(wǎng)價和外省價，注重質量和成本變化，進行多組多輪討論后綜合評定。

⑤ 關于差比價。國家發(fā)改委曾兩度發(fā)文提出差比價理論，這是一項控制虛高藥價的決策，但執(zhí)行起來卻很難，就物價部門本身對藥品定價也沒有遵循這一規(guī)則，例如許多粉針劑比水針劑遠遠高出3元，變成說一套做一套。要切實按發(fā)改價格【2011】2452號文的規(guī)定認真貫徹在藥品招標采購中，對部分議價品種可參照對應的競價中標價差比計算中標價。

⑥ 嚴格實行藥品“三控”政策，物價部門對議價的第二類品種應嚴格執(zhí)行發(fā)改委“三控”政策作出合理的參考價，交招標小組審核。今后的重點應放在議價品種中價格較高的藥品，對于價格較低的藥品不需要花太多精力而為之。

⑦ 物價部門應制定各質量層次藥品價格差比，競價、議價結果應符合這一差比價規(guī)律。

⑧ 根據(jù)貨源供應狀況和臨床需求，確定各類藥品的中標率或中標數(shù)，反對盲目追求一刀切單一貨源的做法。

7.制定對尚未銷售或剛上市藥品的價格管理辦法。

8.對大企業(yè)品種、本省名優(yōu)產品制定特惠政策。

9.國家1.1類新藥一經上市就應立即掛網(wǎng)，組織專家協(xié)助物價部門制定臨時采購價。

10.沒有納入招標目錄的藥品，由各市衛(wèi)生局嚴格控制，網(wǎng)下采購，目錄上報領導小組備案，采購金額每季報告，金額控制在一定范圍內。

目前整體醫(yī)藥市場基本穩(wěn)定，存在的主要問題是藥價結構不夠合理，藥品價格尚未完全體現(xiàn)藥品本身的價值。藥價應充分表明其對防病治療發(fā)揮的效果，所謂貨真價實就是這個道理，而要達到這一點，藥物質量就是決定的因素。