歲末將至，京城又傳醫(yī)改新消息：繼友誼醫(yī)院和朝陽醫(yī)院后，三家?？铺厣怀龅耐梳t(yī)院、積水潭醫(yī)院和天壇醫(yī)院也成為改革試點(diǎn)醫(yī)院，試點(diǎn)醫(yī)藥分開。據(jù)報(bào)道，這些醫(yī)院的改革至少有如下幾個(gè)特點(diǎn)。首先，取消藥品加成、掛號費(fèi)和診療費(fèi)，全部藥品實(shí)行進(jìn)價(jià)銷售；設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，并分級定價(jià)；同時(shí)，通過高值耗材招標(biāo)采購，降低這部分的“水分”，使醫(yī)院“藥錢掙不到了，只能掙服務(wù)費(fèi)”。其次，改革醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，開展醫(yī)?？傤~預(yù)付和按病種分組付費(fèi)試點(diǎn)。第三，增加了服務(wù)量。第四，同步進(jìn)行法人治理運(yùn)行機(jī)制改革試點(diǎn)，實(shí)行與績效考核結(jié)果掛鉤的收入分配制度?？傊?，這是一個(gè)綜合性的改革。我們對其成功充滿期待。

這些改革舉措顯然都是直接針對“看病貴、看病難”的癥結(jié)，但又涉及管理體制和運(yùn)行機(jī)制，從而會調(diào)節(jié)“游戲”參與各方（尤其是醫(yī)療服務(wù)提供者）的行為和利益，其作用和效果的顯現(xiàn)及評判需要假以時(shí)日。然而，當(dāng)下可以表達(dá)對它的預(yù)期，或提出觀察的視角。這里，我們從三個(gè)“結(jié)構(gòu)”來做一番討論。這三個(gè)結(jié)構(gòu)是指：就醫(yī)的服務(wù)或資源消耗的費(fèi)用（或成本）結(jié)構(gòu)，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)和就醫(yī)的流向結(jié)構(gòu)。  

就醫(yī)成本結(jié)構(gòu)

我國藥品消費(fèi)在新醫(yī)改前的2008年為6202.4億元，其中，門診、住院和零售藥品費(fèi)所占的比例分別為49.9%、34.7%和24.4%；藥品費(fèi)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為41.56%。到2011年，藥品消費(fèi)總額達(dá)到9684.2億元，三類藥品費(fèi)的比例分別為38.5%、35.8%和25.7%；占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例為38.38%。總體的趨勢是：增加較快，3年增加了3481.8億元（按名義價(jià)），年平均增長18.7%；門診和零售藥品的比例逐步增加；但總藥占比在逐步下降。個(gè)人在公立醫(yī)院的醫(yī)療消費(fèi)，2008年門診次均藥品費(fèi)為72元，占門診費(fèi)的51.3%，2011年的相應(yīng)數(shù)字為93元和51.5%；人均住院藥品費(fèi)2008年為2573元，占43.8%，2011年相應(yīng)數(shù)字分別為2904元和42%。大致的趨勢為藥品費(fèi)在增加，所占比例在下降或基本不變。這些數(shù)字表明：前幾年藥品消費(fèi)較快增長的勢頭并未明顯地控制住，而藥占比下降了，這是因?yàn)獒t(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)中藥品以外的其他消費(fèi)上漲更快帶來的結(jié)果。這又恰恰是我們不愿意看到的結(jié)果。

只有當(dāng)藥品消費(fèi)的絕對數(shù)量（在承認(rèn)有過度消費(fèi)的情況下）下降或至少藥品消費(fèi)的增長幅度下降，從而帶來藥占比下降（即所謂“雙降”），才是改革所期望的。令人欣喜的是，北京友誼醫(yī)院和朝陽醫(yī)院的改革已經(jīng)在次均費(fèi)用上表現(xiàn)出這種良性的趨勢。但是，這還不夠，只有在總體水平上出現(xiàn)這種“雙降”的趨勢，才能說明次均或人均消費(fèi)的控制并未受到“分解”行為的影響，確實(shí)是控制了過度的藥品消費(fèi)。因?yàn)榇蠓忍岣哚t(yī)事服務(wù)費(fèi)，醫(yī)療服務(wù)提供者作為理性的“經(jīng)濟(jì)人”最可能表現(xiàn)出的行為就是通過“分解”，盡可能多地增加服務(wù)次數(shù)?？傊@項(xiàng)改革應(yīng)該使人群的疾病負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)不斷地趨于合理，要把藥品過度消費(fèi)扭轉(zhuǎn)過來，從而降低總疾病負(fù)擔(dān)。

醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)

醫(yī)院業(yè)務(wù)收入結(jié)構(gòu)的變化應(yīng)能敏感地反映出這項(xiàng)醫(yī)藥分開改革的影響。2010年對13，510家醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)，院均總收入為7179萬元，其中藥品收入為3001萬元，占41.8%；2011年21，520家醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)，院均總收入為5786萬元，其中藥品收入為2334萬元，占40.3%，比例已有小幅下降。如果增加的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)大體只是彌補(bǔ)取消的藥品加成收入，再假設(shè)服務(wù)提供數(shù)量基本不變（即使有變化，在比較時(shí)也容易做到這一點(diǎn)），那么，醫(yī)院在業(yè)務(wù)總收入沒有明顯變化時(shí)，除去人工費(fèi)的純收入及其比例應(yīng)會有大幅度的提高，以顯示出服務(wù)行為發(fā)生變化：不是通過賣藥或耗材來實(shí)現(xiàn)自己的利益，而主要是通過提供技術(shù)勞務(wù)獲得收益。

醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入總量的變化也能反映出整個(gè)社會疾病負(fù)擔(dān)的變化。我們不僅關(guān)注個(gè)人從自己口袋里的支付，也必須關(guān)注整個(gè)社會的總支付水平。因此，總額的控制是完全必要的。而總額控制可能帶來的問題是提供者在接近總額限制時(shí)推諉患者，從而影響可及性。這時(shí)，購買者（社會醫(yī)療保險(xiǎn)）和醫(yī)政部門的有效監(jiān)管就顯得格外重要。

 就醫(yī)流向結(jié)構(gòu)

患者的流向結(jié)構(gòu)是影響“看病貴、看病難”的重要因素。城市大醫(yī)院大幅度增加醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，增加了到三級醫(yī)院看病的成本，這應(yīng)該有利于將不必要到三級醫(yī)院就診的一般“小病”分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，扭轉(zhuǎn)過度向城市三級大醫(yī)院集中的狀況。如果醫(yī)改不能逐步調(diào)節(jié)患者流向的結(jié)構(gòu)，合理實(shí)現(xiàn)分級醫(yī)療，則就很難說是“成功”了。

門診通過增設(shè)較高的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，以平衡取消的藥品加成收入；對住院而言，提高各項(xiàng)目服務(wù)費(fèi)已是在所難免。因此，要警惕可能的新一輪費(fèi)用上漲。這絕非是杞人憂天的事。

只有當(dāng)藥品消費(fèi)的絕對數(shù)量（在承認(rèn)有過度消費(fèi)的情況下）下降或至少藥品消費(fèi)的增長幅度下降，從而帶來藥占比下降，才是改革所期望的