藥品回扣的根源在于“以藥補(bǔ)醫(yī)”。為解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”，近年來(lái)各地進(jìn)行了多種形式的“醫(yī)藥分開(kāi)”探索，概括起來(lái)有4種主要模式——取消藥品加成，藥品零差率銷(xiāo)售；醫(yī)院收支兩條線(xiàn)管理；藥房從醫(yī)院中剝離；支付方式改革，推行按病種、人頭付費(fèi)和總額預(yù)付。

取消加成未觸“面下收入”根本

取消加成，零差率銷(xiāo)售，是目前醫(yī)改的導(dǎo)向，幾乎成了“醫(yī)藥分開(kāi)”的標(biāo)簽。在新醫(yī)改方案、公立醫(yī)院改革方案、縣級(jí)醫(yī)院改革指導(dǎo)意見(jiàn)、基本藥物制度等各文件中，均提出了這樣的要求。基藥制度實(shí)施后，目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部采用此方式，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市的改革方案中也采用了此政策。最近北京“醫(yī)藥分開(kāi)”改革的基本思路同樣確定為取消藥品加成，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，實(shí)行藥品耗材統(tǒng)一采購(gòu)；深圳、上海等地也是如此。

筆者以為，這樣做只是解決了表面上的“以藥補(bǔ)醫(yī)”問(wèn)題，切斷了藥品明收入與醫(yī)院的關(guān)系，看起來(lái)很美，但對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的暗收入問(wèn)題根本沒(méi)觸及，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制仍存在。

收支兩條線(xiàn)擋不住“暗流”

目前收支兩條線(xiàn)有兩種方式：一是全額收支兩條線(xiàn)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入全部上繳政府，其支出全部由政府下?lián)?；二是差額收支兩條線(xiàn)，政府對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“核定收支、以收定支、超收上繳、差額補(bǔ)助”的財(cái)務(wù)管理方式。

衛(wèi)生部、財(cái)政部《醫(yī)院藥品收支兩條線(xiàn)管理暫行辦法》規(guī)定，“醫(yī)院藥品收入扣除藥品支出后的純收入即藥品收支結(jié)余，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。醫(yī)院藥品收支結(jié)余上交衛(wèi)生行政部門(mén)，統(tǒng)一繳存財(cái)政社會(huì)保障基金專(zhuān)戶(hù)，經(jīng)考核后，統(tǒng)籌安排，合理返還。”目前基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、部分縣級(jí)以下醫(yī)院采用的就是這種方法。蕪湖公立醫(yī)院“醫(yī)藥分開(kāi)”改革試點(diǎn)最初采用的也是收支兩條線(xiàn)，目前變?yōu)?ldquo;藥品零加成”，即醫(yī)院以中標(biāo)價(jià)供應(yīng)藥品，票面上沒(méi)有加成，但藥品供應(yīng)企業(yè)要給醫(yī)院20%的增值服務(wù)費(fèi)。

推行收支兩條線(xiàn)是為切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入與人員收入的關(guān)聯(lián)，終結(jié)“以藥補(bǔ)醫(yī)”，這實(shí)際上加強(qiáng)了衛(wèi)生部門(mén)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政管理，與“管辦分開(kāi)”的醫(yī)改大原則背道而馳，看似切斷了醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥品的利益關(guān)系，實(shí)則明的部分通過(guò)差額補(bǔ)助進(jìn)行了返還，只是多了一個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)分配的程序，暗的部分依然存在。

藥房不能只在形式上剝離

藥房從醫(yī)院剝離分為兩種類(lèi)型：一是政府行政性地將藥房從醫(yī)院劃分出來(lái)，藥品的差價(jià)收入由政府統(tǒng)籌補(bǔ)給醫(yī)院。如蕪湖模式中藥房不歸醫(yī)院管理，人員也徹底從醫(yī)院分離，但實(shí)踐問(wèn)題較多，蕪湖新模式放棄了這一做法；二是醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈運(yùn)營(yíng)管理服務(wù)外包，即藥房由商業(yè)公司托管，醫(yī)院以談判的方式與托管商業(yè)公司確定藥品的補(bǔ)償，此種模式目前在各地采用得較多，且有進(jìn)一步擴(kuò)大的趨勢(shì)，如南京藥房托管模式。

藥房獨(dú)立試圖通過(guò)醫(yī)院不再進(jìn)行藥房的管理，切斷醫(yī)院與藥品的關(guān)系，從而實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開(kāi)”。藥房形式上從醫(yī)院分離，但沒(méi)有改變醫(yī)院從藥品上獲得收益，也沒(méi)有改變大處方、不合理用藥的激勵(lì)機(jī)制。近年來(lái)的藥房托管中，醫(yī)院從托管商業(yè)公司獲得的返利在20%~30%不等且逐漸攀升，個(gè)別已接近50%，雖然個(gè)別地區(qū)采用了醫(yī)院和托管公司共同出資一定比例讓利患者的行動(dòng)，但醫(yī)院仍是藥品最大獲利者，且遠(yuǎn)高于物價(jià)部門(mén)設(shè)定的15%比例；醫(yī)生通過(guò)處方藥品獲取費(fèi)用等暗中回扣的現(xiàn)象依然存在。

支付方式改革防暗扣

目前新醫(yī)改主要推行按病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)和總額預(yù)付3種，此3種付費(fèi)機(jī)制完全不同于我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)基本方法的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。

按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)屬后付制體系，即先確定每一個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的單價(jià)，由醫(yī)療服務(wù)提供者決定患者需要的項(xiàng)目。在每個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格已確定的前提下，即使降低單價(jià)，醫(yī)療服務(wù)提供者仍能通過(guò)增加項(xiàng)目數(shù)量來(lái)提高費(fèi)用，項(xiàng)目越多，醫(yī)院收益越高。

這與目前藥品的定價(jià)機(jī)制一樣，即使藥品招標(biāo)使價(jià)格下降了，低價(jià)藥品由于回扣少或沒(méi)有回扣，醫(yī)生可以通過(guò)增加開(kāi)藥數(shù)量、一張?zhí)幏礁臑閮蓮執(zhí)幏交蚋膿Q品種的方法，使藥費(fèi)不降反升。

此機(jī)制下，醫(yī)院缺乏成本控制意識(shí)，缺乏對(duì)醫(yī)生診療和處方行為有效監(jiān)管的動(dòng)力，刺激醫(yī)院提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，引入尖端診療設(shè)備，推銷(xiāo)高價(jià)格藥物；監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查工作量大，管理成本高。

按病種付費(fèi)、人頭付費(fèi)和總額預(yù)付則不然，此3種方式屬于預(yù)付制體系，即按照單病種臨床路徑的情況確定收費(fèi)的總額；按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生每月或每年服務(wù)的人數(shù)和規(guī)定收費(fèi)的定額預(yù)付費(fèi)用；以醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史的總支出為依據(jù)，在剔除不合理支出后，確定供方下一年度的總額預(yù)算，作為支付的最高限。

此機(jī)制與按項(xiàng)目付費(fèi)的不同在于，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的服務(wù)和藥品不在是利潤(rùn)而是成本，醫(yī)院為獲更多利益，就會(huì)考慮1000元的事情能不能用800元完成，降低醫(yī)療服務(wù)和藥品的成本。

價(jià)值導(dǎo)向的改變，使得醫(yī)院在選擇藥品上更注重療效和價(jià)格的關(guān)系，而不是一味使用高價(jià)藥。在此機(jī)制下，醫(yī)生處方過(guò)程中收取處方費(fèi)、統(tǒng)方費(fèi)等“暗扣”不再是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)關(guān)的行為，它侵害的將是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全體醫(yī)護(hù)人員的整體利益。此行為必將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注和治理、醫(yī)護(hù)人員相互監(jiān)督的重點(diǎn)，繼而從機(jī)制上解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

與成交價(jià)探底方式結(jié)合

筆者以為，支付方式改革可以改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值導(dǎo)向，若與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品成交價(jià)探底的機(jī)制相結(jié)合，將是目前最現(xiàn)實(shí)和理想的方式，可徹底改變藥價(jià)虛高，使藥品回扣從暗轉(zhuǎn)明。我們已經(jīng)看到子長(zhǎng)醫(yī)院改革、重慶藥交所采購(gòu)模式改革中進(jìn)行成交價(jià)格探底的嘗試，雖然不能說(shuō)他們的藥價(jià)已見(jiàn)底，但確實(shí)降低了醫(yī)院藥品的進(jìn)購(gòu)成本。

支付制度改革中從按單一項(xiàng)目定價(jià)到按病種、人頭的總額定價(jià)，是對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理思路的突破，改變了現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格管理體系，對(duì)當(dāng)前藥品價(jià)格形成機(jī)制的改革具有巨大借鑒。為達(dá)到抑制虛高藥價(jià)的目的，藥價(jià)改革也可充分利用支付制度改革中“制定最高限額，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)自愿、主動(dòng)的措施降低成本，以獲取最大利潤(rùn)”的“成交價(jià)格探底”思路，鼓舞醫(yī)療機(jī)構(gòu)更關(guān)注藥品成本，增加其主動(dòng)降低藥價(jià)的積極性。

為使醫(yī)改順利進(jìn)行，藥價(jià)改革需要有政策上的突破。

首先，物價(jià)部門(mén)取消現(xiàn)行的藥品加成管制，只定藥品銷(xiāo)售的最高價(jià)格，銷(xiāo)售的最高價(jià)格可以借助十余年藥品招標(biāo)形成的價(jià)格數(shù)據(jù)資源制定。以省級(jí)藥品招標(biāo)的中標(biāo)價(jià)作為最高限價(jià)，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在招標(biāo)選定的中標(biāo)產(chǎn)品目錄中選擇產(chǎn)品，以不超過(guò)最高銷(xiāo)售價(jià)格為標(biāo)準(zhǔn)，與供貨商進(jìn)行價(jià)格談判，確定成交價(jià)格，進(jìn)行價(jià)格探底；其次，議價(jià)的差額作為醫(yī)院的利潤(rùn)，物價(jià)部門(mén)對(duì)最高銷(xiāo)售價(jià)格進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，以保持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理利潤(rùn)；再次，重新定位藥品招標(biāo)，招資格和價(jià)格，用“質(zhì)量?jī)?yōu)者入圍，價(jià)格低者中標(biāo)”的原則確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇產(chǎn)品的范圍和最高銷(xiāo)售價(jià)格。通過(guò)上述方法充分發(fā)揮政府為主導(dǎo)和市場(chǎng)機(jī)制的作用，建立起降低虛高藥價(jià)、遏制藥價(jià)增長(zhǎng)、沖破回扣暗箱的長(zhǎng)效機(jī)制，徹底解決“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

支付方式改革可以改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)值導(dǎo)向，若與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品成交價(jià)探底的機(jī)制相結(jié)合，將是目前最現(xiàn)實(shí)和理想的方式，可徹底改變藥價(jià)虛高，使藥品回扣從暗轉(zhuǎn)明。