醫(yī)事論事 ——于明德專欄（中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會、中國醫(yī)藥企業(yè)家協(xié)會會長） 

“醫(yī)藥分開”是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務之一。新醫(yī)改三年來進展不快，而今年的醫(yī)改任務是重點推進縣級公立醫(yī)院改革，其中一個主要工作就是“醫(yī)藥分開”。

對于“醫(yī)藥分開”，多年來一直有不同的聲音，筆者希望與業(yè)內同行分享一些心得。

競爭擇優(yōu)

通過以藥品經濟利益的分開糾正醫(yī)藥服務中的行為扭曲，回歸醫(yī)療服務公益性。即切斷兩條利益鏈：一條是醫(yī)生靠開處方獲得紅包提成收入，用來彌補醫(yī)生收入過低；另一條是醫(yī)院通過賣藥獲得加成收入來彌補經費不足。禁止紅包、回扣是針對醫(yī)生提成利益鏈的，零差價是針對醫(yī)院加成利益鏈的。禁止紅包、回扣肯定是勢在必行，零差價涉及范圍則較復雜，尚需更深入的探究。

解決醫(yī)改深水區(qū)問題的關鍵，是增加政府投入與建立有序競爭、優(yōu)勝劣汰的醫(yī)療服務體制，缺一不可，即錢和體制要兩手抓。

從目前對北京友誼醫(yī)院等試點單位的宣傳來看算賬較為充分，似乎取消藥品加成減少的藥品收入與增加的醫(yī)事服務費大體相當，就以為“醫(yī)藥分開”了。其實，如果沒有新體制的建立，這種僅僅左手倒右手的“醫(yī)藥分開”是無法持續(xù)，沒有實際意義的。

政府給予的補償無論增長多快，財力畢竟是有限的。醫(yī)院要發(fā)展，資金缺口將長期存在，僅“收費平移”是不夠的。因此，除增加投入外，要靠競爭機制調動各方潛力，特別是醫(yī)務人員的積極性，靠提高醫(yī)療服務水平來增加收入。這就是新體制，這就是競爭機制。

醫(yī)院和醫(yī)院、醫(yī)生和醫(yī)生、保險公司和保險公司都要體現競爭擇優(yōu)。只有實現競爭擇優(yōu)才能提供不竭的動力，才能體現雙向選擇，才能對百姓有利。

要建立新體制，第一件事就是落實管辦分開，這首先是對衛(wèi)生部門的考驗。要充分尊重醫(yī)院的法人地位，涉及醫(yī)院經營管理的全部責任和權力都要不折不扣地下放給醫(yī)院：包括用人和分配、學科設置、床位增減、設備與藥品招標與采購、各項收費標準等等。

醫(yī)院評級、醫(yī)生評職稱和醫(yī)療鑒定等也要交由第三方，使醫(yī)生、院長真正成為醫(yī)療服務市場競爭和醫(yī)改的主力軍。

衛(wèi)生部門只負責法律監(jiān)督、法規(guī)保障、規(guī)劃指導，行使出資人的責權。與此同時應調整醫(yī)務人員薪酬政策，自由職業(yè)薪酬市場化，讓更多的醫(yī)生有主動性、積極性，靠技術、靠服務而不是靠紅包與回扣增加收入。

慎言“模式”

對于“醫(yī)藥分開”，筆者有幾點建議。

1.“醫(yī)藥分開”是經濟利益分開，不一定非剝離藥房不可。但要制定允許處方外購透明的政策，保障社會藥店平等參與競爭。應區(qū)別不同情況，允許醫(yī)院根據實際情況有不同的選擇。好還是不好，由群眾來評價；怎樣對醫(yī)療服務更方便、對人民群眾更有利，就怎么辦。

2.實現“醫(yī)藥分開”，醫(yī)院藥房托管與否并不重要，重要的是要不要托管費。醫(yī)院把藥房托管給企業(yè)，如果收取托管費，這還是“羊毛出在羊身上”，對解決“看病貴”毫無益處。而且，被托管的企業(yè)排斥未被托管的企業(yè)，可能帶來新的市場壟斷。

3.北京三甲醫(yī)院試點關乎全國，希望汲取“安徽經驗”的教訓，慎言“模式”，慎推“經驗”。

即使有一天友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等5家醫(yī)院取得了一定進展，也不要急于推廣，要多方驗證方可擴大。大財政保小試點做成功的很容易，推向全國并取得成功卻很難。各地方的情況差異太大，北京能做到的事，其他地方不一定能做到，醫(yī)改的實踐告訴我們，強推的“經驗”效果大都不好。

即使有一天友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院等5家醫(yī)院取得了一定進展，也不要急于推廣，要多方驗證方可擴大。醫(yī)改的實踐告訴我們，強推的“經驗”效果大都不好。