醫(yī)改是公認(rèn)的世界性難題，中國經(jīng)過了幾年的努力，初見成效，最新的成績是將藥品分銷企業(yè)給醫(yī)生個人提成的“暗扣”，改為醫(yī)院與藥企間明碼實(shí)價、由醫(yī)院將藥企“明扣”納入績效再行分配的“新體制”。其實(shí)這種“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式，也曾經(jīng)讓其他國家政府頭疼，為了保證醫(yī)藥透明，早在13世紀(jì)歐洲就出現(xiàn)了剝離醫(yī)療和藥品行業(yè)的法律。不過，牽扯復(fù)雜的利益關(guān)系，將原本一體的診療和藥劑行業(yè)施行剝離，從來都很艱難。

加拿大 醫(yī)生賺不到藥的錢

實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)保的加拿大，在診費(fèi)和住院費(fèi)上實(shí)行免費(fèi)，當(dāng)然還包括住院期間的醫(yī)療費(fèi)和藥費(fèi)。而帶回家服用的處方藥，是要由患者自己掏腰包購買的，一些公司和事業(yè)單位會為職工購買商業(yè)醫(yī)療保險，可以報銷一部分藥費(fèi)，此外，低收入或特殊困難家庭可以享受一定的藥費(fèi)折扣。

同時，實(shí)行的家庭醫(yī)生制度是醫(yī)院除急診外的另一個主要診療模式，不設(shè)門診部，既沒有藥方，也不開處方?；颊哂X得生病，要先預(yù)約家庭醫(yī)生求診，家庭醫(yī)生看過后，再決定是否要轉(zhuǎn)給?？漆t(yī)生，或介紹到體檢中心檢查。

家庭醫(yī)生和?？漆t(yī)生都有權(quán)開處方藥，但加拿大是“醫(yī)藥分家”，他們的診所不賣藥，患者必須拿著醫(yī)生處方，自己去藥店買。

藥店和醫(yī)生完全是兩套管理體系，他們由各省藥劑師協(xié)會管理，并負(fù)責(zé)發(fā)放執(zhí)照。簡單地說，醫(yī)生有權(quán)開藥但無權(quán)賣藥，更無權(quán)指定患者在哪個藥房抓藥。藥劑師有權(quán)配藥，但無權(quán)擅自做主改變處方。藥廠只能把藥賣給藥房，無權(quán)直接賣給患者。因此，如果要做手腳，就需要買通所有藥房、藥劑師，這自然沒什么可能。

事實(shí)上，由于加拿大藥費(fèi)分為“藥價”和“服務(wù)費(fèi)”兩部分，前者基本固定而后者差異極大，患者除非急癥，多半會貨比三家，找服務(wù)費(fèi)最低的藥房買藥，這也讓“吃藥價”變得幾無可能。

不僅如此，加拿大賣藥論片，如果處方說“每日三次每次三片，共服三天”，那么藥劑師會不多不少，數(shù)出27片藥。一次性開藥過多，醫(yī)生會受追查，而藥劑師也絕不敢拋開處方自行做主給患者多賣藥，否則一旦出事前途盡毀。

此外，加拿大普通醫(yī)院都是公立的，但醫(yī)生不是國家雇員，而是自由職業(yè)者，他們和醫(yī)院的關(guān)系類似“掛靠”：會和一家或幾家醫(yī)院簽約，定時或應(yīng)招為這些醫(yī)院工作，包括做手術(shù)、日常護(hù)理和定期巡視等，處方是這些和醫(yī)院無人事關(guān)系的醫(yī)生開，但抓藥人是醫(yī)院系統(tǒng)的藥劑師和護(hù)士。也就是說，在醫(yī)院的用藥程序，其實(shí)和在藥房抓藥大同小異，只是付錢的人不是患者，而是國家。

這些“官藥”是根據(jù)政府采購合同統(tǒng)一采購，政府采購合同都需經(jīng)省議會審批，醫(yī)院院方無權(quán)過問。事實(shí)上，加拿大的普通醫(yī)院無所謂“績效”和“利潤”：他們既不賺錢，也不賠錢，而是整個公營福利體系的一環(huán)，賺了不會有任何好處，賠了，公眾問責(zé)和批評的也是政府。

簡單地說，在加拿大杜絕藥品回扣的方法就一招：醫(yī)藥分家，這一招輔以嚴(yán)格的審計、監(jiān)督、問責(zé)機(jī)制，便基本上堵死了幾乎所有的“吃藥價”漏洞。如果說勉強(qiáng)還有一個，那就是政府藥品采購環(huán)節(jié)還有臺下交易、私相授受的可能，不過也正因如此，所有審視、問責(zé)的目光都集中在這個環(huán)節(jié)，想做手腳，難度可知。

德國 醫(yī)院收費(fèi)明明白白

8月是歐洲旅游休假的黃金時節(jié)。弗蘭克一家乘坐的旅游巴士不到半個小時就可返回法蘭克福圓滿結(jié)束此次旅行，然而，“孩子在車上突然發(fā)燒昏迷了。”

孩子被火速送到法蘭克福大學(xué)醫(yī)院，初步檢查并用了退燒藥，情況穩(wěn)定后，護(hù)士開始詢問弗蘭克夫婦的工作單位和居所，是否有醫(yī)療保險。

得知弗蘭克是來旅游，孩子沒有醫(yī)療保險后，護(hù)士很驚詫，“沒有醫(yī)療保險，花費(fèi)可能會十分昂貴。”在她的引導(dǎo)下，朋友在急診處預(yù)付了500歐元。隨后，孩子在醫(yī)院住了兩晚上，辦理出院手續(xù)時，弗蘭克不敢相信賬單上的數(shù)字：1600多歐元！

“我們一再表示第二天沒有接受任何醫(yī)療服務(wù)，只是在病房觀察，花費(fèi)從理論上說無論如何不應(yīng)該多于前一天。”但是醫(yī)院的主管只是回答：回去后一定先給孩子上保險，但治療費(fèi)用一分錢都不能少。

在電腦屏幕上，我們看到朋友孩子的病種的收費(fèi)曲線。住院一天收費(fèi)在700歐元左右，住院2-6天收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)完全一樣，都是1600多歐元，7天以上收費(fèi)又增加200多歐元。

同時，醫(yī)院主管再次向弗蘭克表明，德國醫(yī)保系統(tǒng)中采用的DRG收費(fèi)系統(tǒng)，即由醫(yī)療保險公司協(xié)會同醫(yī)院和醫(yī)生相互協(xié)商，約定每個病種的治療標(biāo)準(zhǔn)，然后采取包干的形式發(fā)放給醫(yī)院，目前這種收費(fèi)系統(tǒng)涵蓋絕大多數(shù)病種。

至于進(jìn)一步治療所需要的藥品，醫(yī)院是不賣的。德國實(shí)行醫(yī)藥分離制度，醫(yī)生只負(fù)責(zé)看病和開具處方，藥品只能由患者憑處方去藥店購買。另外，德國醫(yī)生收取紅包更難以想象，因?yàn)橐坏┍话l(fā)現(xiàn)可能面臨被吊銷執(zhí)照甚至判刑的嚴(yán)厲懲罰。

此外，德國有著完善的醫(yī)療保障體系，絕大部分病人都有公費(fèi)或私人醫(yī)療保險，看完病什么都不用管，賬單直接寄給保險公司，自己根本不需要花錢。在德國工作，醫(yī)療保險是強(qiáng)制保險，由個人和雇主共同負(fù)擔(dān)，加之德國政府的補(bǔ)貼，共同維系整個醫(yī)保系統(tǒng)的運(yùn)作。

作為支付方，醫(yī)療保險公司對醫(yī)院的收費(fèi)進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)督和審查，對于其認(rèn)為不合理的支出，醫(yī)療保險公司甚至有權(quán)拒絕支付。長期以來，通過醫(yī)保公司和醫(yī)院的相互協(xié)商，德國醫(yī)療體系按病種付費(fèi)的系統(tǒng)得以確立并慢慢完善。

然而，這樣一來，德國公立醫(yī)院的醫(yī)生們就不太愿意了。醫(yī)學(xué)系的畢業(yè)生們好不容易熬過了漫長的學(xué)生生涯成為實(shí)習(xí)醫(yī)生，收入?yún)s并不高，在德國社會里只能算中等水平。因此近年來德國醫(yī)生常?？棺h收入太少，為數(shù)不少的德國醫(yī)生甚至索性選擇去其他國家從業(yè)。

按照德國的相關(guān)法律，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生必須要在助理醫(yī)生的崗位上工作滿5年才有機(jī)會升任主治醫(yī)生，這時方才有資格開設(shè)診所，成為開業(yè)醫(yī)生。由于公立醫(yī)院工作任務(wù)繁重，收入有限，不少的公立醫(yī)院的醫(yī)生捱滿5年后就離開醫(yī)院，成為開業(yè)醫(yī)生，一般情況下，收入能得到很大程度的改觀。而選擇留在公立醫(yī)院的醫(yī)生隨著級別的升高，收入也能得到提高。

美國 立法規(guī)定“曬”醫(yī)師報酬

鼓勵醫(yī)藥代表“告密”

根據(jù)美國聯(lián)邦法律，在聯(lián)邦醫(yī)療保險計劃等所有公共醫(yī)療保險體制下，任何人提供或收取有價值的物品（回扣）后勸導(dǎo)他人購買藥品或醫(yī)療器材，都將面臨刑事或民事指控。但現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部回扣多半以咨詢費(fèi)，演講費(fèi)等形式冠冕堂皇的被支付給醫(yī)生。

美國賓夕法尼亞州大學(xué)醫(yī)學(xué)道德系主任阿瑟·卡普蘭教授說，醫(yī)生從醫(yī)藥公司收取費(fèi)用是否合法，在美國各地尚沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。不過整體的趨勢是，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要求公開此類信息。大多數(shù)大學(xué)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都禁止醫(yī)生從藥企獲得研究經(jīng)費(fèi)之外的錢。

卡普蘭表示，在他所在的大學(xué)醫(yī)學(xué)院也是如此，“我們禁止醫(yī)藥銷售代表請醫(yī)生和學(xué)生吃飯，或贈送任何禮物。我本人十分主張這種做法，因?yàn)槲覀兿Ｍt(yī)學(xué)院的學(xué)生在一個沒有商業(yè)干擾的環(huán)境下學(xué)習(xí)，只關(guān)注病人的利益。”

根據(jù)去年美國聯(lián)邦政府通過的醫(yī)療改革法案中的《醫(yī)師報酬陽光法》規(guī)定，到2013年3月21日，藥企為醫(yī)生提供的咨詢等服務(wù)所支付的所有費(fèi)用都必須公開，其中不僅包括咨詢費(fèi)等各種名義下的報酬，還有研究資金、禮物、差旅費(fèi)，任何超過10美元價值的好處。

卡普蘭說，《醫(yī)師報酬陽光法》并非禁止醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)生好處，而是將其完全公開。這方面的信息公開是十分重要的，“如果同行知道自己收取了很多醫(yī)藥公司的錢，很多醫(yī)生會覺得是一種羞恥，就好像他們被藥企賄賂了。”

在《醫(yī)師報酬陽光法》生效前，大多數(shù)藥企拒絕公開他們和醫(yī)生的金錢交易，因此給過誰多少錢？用作何種目的？外界均無從得知。不過這并不是說政府完全拿藥企沒辦法。現(xiàn)有的法律中，有一項(xiàng)《反欺騙政府法》，它允許和政府沒有關(guān)聯(lián)的個人向政府舉報有違法行為的法人，成功后美國司法部將從罰金中拿出一定比例給對舉報者作為酬金。

正是借助這一法律，許多醫(yī)藥企業(yè)的銷售代表紛紛成為“告密者”，舉報自己公司的違法行為，而這些人手中多半掌握了公司提供回扣等不當(dāng)營銷手段的第一手證據(jù)。盡管他們“倒戈”的初衷或許只是為了個人得到豐厚的酬勞，但客觀上起到了懲罰非法營銷，有利于公眾利益的效果。

媒體、民間機(jī)構(gòu)雙管監(jiān)督

醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)生之間的金錢交易還受到新聞機(jī)構(gòu)和民間機(jī)構(gòu)的關(guān)注。以調(diào)查新聞著稱的網(wǎng)站ProPublica專門開設(shè)了一個名為“金錢醫(yī)生”的欄目。

目前已經(jīng)有8家美國醫(yī)藥公司將支付給醫(yī)生的錢數(shù)和他們的姓名公開，當(dāng)然其中只有兩家公司是自愿的，其他公司則是迫于司法和解條例的規(guī)定不得已而為之。ProPublica收集了8家藥企的公開信息后，將它們統(tǒng)計在一個數(shù)據(jù)庫內(nèi)。這樣任何人都能搜索到自己的醫(yī)生是否收過這8家公司的錢。

截至今年4月，數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計的金額總數(shù)已經(jīng)達(dá)到3.2億美元，它們被支付給1.7萬多名醫(yī)生。ProPublica網(wǎng)站稱：“從醫(yī)藥公司獲得酬勞并不一定是錯誤的行為，但有些做法的確引發(fā)（人們對于）職業(yè)道德的擔(dān)憂。”

另一家醫(yī)藥業(yè)監(jiān)督網(wǎng)站pharmedout.org，由美國喬治敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授艾德里安·弗格伯曼開設(shè)，她希望借此曝光醫(yī)藥企業(yè)如何通過非正常甚至非法渠道影響醫(yī)生開藥，幫助醫(yī)生得到有關(guān)藥品的客觀真實(shí)信息。

行業(yè)自律依然任重道遠(yuǎn)

除了他律，在美國醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部，收取回扣行為被視為違背職業(yè)道德的行為。許多美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)院都有規(guī)定，禁止或限制旗下的醫(yī)生收取醫(yī)藥公司的費(fèi)用。加州大學(xué)醫(yī)學(xué)教授伯納德·洛指出，被醫(yī)藥公司聘為演講者和醫(yī)生的職業(yè)道德相沖突：“你是在傳播別人的信息、別人的話和別人的判斷。”

但也有人指出，這些各自設(shè)定的內(nèi)部規(guī)定是否真的嚴(yán)格執(zhí)行又是另一回事。例如斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院一直以紀(jì)律嚴(yán)明著稱，學(xué)院謝絕醫(yī)藥代表來拜訪，禁止醫(yī)生接受醫(yī)藥代表的午餐邀請，并在2009年嚴(yán)禁他們?yōu)獒t(yī)藥公司發(fā)表付費(fèi)演講。但ProPublica的記者調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，禁令出臺后，仍有10多名醫(yī)生被醫(yī)藥公司聘為演講者，其中有的人僅此一項(xiàng)年收入超過6位數(shù)。

整體而言，這樣的行業(yè)自律原則還沒有提升到十分嚴(yán)格的程度，接受醫(yī)藥公司的錢，替他們說話，被視為一種打擦邊球的做法。

卡普蘭教授認(rèn)為，只是公開信息仍無法徹底杜絕這種現(xiàn)象，最終的解決方案是完全禁止藥企和醫(yī)生的利益來往，但這在美國仍是一個極富爭議的問題。他在不久前發(fā)表的一篇論文中指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身抵御藥企行業(yè)的影響是十分重要的，不僅要禁止用金錢來收買醫(yī)生，還要制定完整的標(biāo)準(zhǔn)來使醫(yī)院的決定不受外界游說影響。”