醫(yī)藥分開北京試水未從機制上杜絕醫(yī)生拿回扣
核心提示:一位不愿透露姓名的北京三甲醫(yī)院院長說,醫(yī)藥分開,取消藥品加成,只是解決醫(yī)院加成賺錢的問題,但不能從機制上有效解決醫(yī)生開方提成、拿回扣的問題。為什么醫(yī)療體制改革改了這么多年成績平平?因為要照顧的利益太多,改革決策者也往往不敢太過激進。
一位不愿透露姓名的北京三甲醫(yī)院院長說,醫(yī)藥分開,取消藥品加成,只是解決醫(yī)院加成賺錢的問題,但不能從機制上有效解決醫(yī)生開方提成、拿回扣的問題。為什么醫(yī)療體制改革改了這么多年成績平平?因為要照顧的利益太多,改革決策者也往往不敢太過激進。但一位受訪者表示:“不管如何,北京市等城市積極試水的勇氣都是值得肯定的。”
取消了實行50多年的藥品加成制度,北京友誼醫(yī)院邁出了醫(yī)改征程艱難的第一步。
7月3日,是北京友誼醫(yī)院實行醫(yī)藥分開的第三天,用院長劉建的話說,北京友誼醫(yī)院正處在一個“前所未有”的時期。從今年7月1日起,友誼醫(yī)院作為全國首家實施“醫(yī)藥分開”試點醫(yī)院,取消了實行50多年的藥品加成制度。
按照慣例,醫(yī)院從廠商進藥后,要在原價的基礎上加成15%,隨著北京新的改革思路落地,這一部分加成被去掉,取而代之的是,醫(yī)院的收入將靠收取醫(yī)事服務費彌補。
“以前經常有人把藥方拿到外面買藥,現在卻增加了在掛號環(huán)節(jié)收取的幾十元醫(yī)事服務費。”一位患者如是說。
有觀點認為,醫(yī)生提成的現象不杜絕,醫(yī)生還是會開大處方。如果要進一步深入改革,干脆試點醫(yī)院不賣藥,如此一來,藥廠和醫(yī)生就不會有利益上的牽連。至于醫(yī)生開出的藥方市場上可能無銷售這種擔憂,相信市場能通過自己的方式妥善解決。
但也有人表示反對:“藥房歸醫(yī)院管理,尚能有一定的約束;藥房與醫(yī)院分離,那么醫(yī)生就可以與醫(yī)藥公司直接算賬了。”
根治“以藥養(yǎng)醫(yī)”成大勢所趨
日前,財政部部長謝旭人透露,在中央本級主要支出項目中,醫(yī)療衛(wèi)生支出71.32億元,低于“三公”消費的93.64億元,迅速引起爭議。在很多人看來,醫(yī)療衛(wèi)生需要更多的財政投入,因為醫(yī)療是公益事業(yè),拿著納稅人的錢用于這一投入,百姓將會更歡迎。衛(wèi)生部部長陳竺在今年年初的工作會議上強調,“十二五”期間,要徹底取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”。北京市的試點或將是一個新的起點。
有人認為,在公立醫(yī)院改革陷于膠著之際,北京市率先直指要害。但是很多百姓看重的,不是要看又推出了什么新舉措,而是看能否啃得動硬骨頭。也就是是否有打破壟斷利益的決心、是否對公立醫(yī)院等改革難題動真格。
而衛(wèi)生部年初發(fā)布的消息是,醫(yī)藥分開的模式準備在全國11個城市進行推廣試行。去年11月,衛(wèi)生部醫(yī)療服務監(jiān)管司醫(yī)院運行監(jiān)管處處長鐘東波表示,公立醫(yī)院改革最基本的問題還是機制上的改變。
鐘東波說,我們國家各地的差異很大,難以采用全國一刀切的方式推進一種改革模式,應當允許多種模式并存,推行醫(yī)藥分開有幾個基本觀點要梳理:一是醫(yī)藥分開更重要的是機制分開,切斷醫(yī)藥之間的利益關系,并不是把機構分開。二是醫(yī)藥分開不等于實行藥品零加成,收支兩條線管理,都可以達到醫(yī)藥分開的效果。三是醫(yī)藥的分開,這個“醫(yī)”不僅是醫(yī)療機構,還有醫(yī)生,所有醫(yī)療行為最后都要落到每個醫(yī)生,對機構的激勵機制理順之后,對醫(yī)生激勵機制的理順也很重要。醫(yī)生的薪酬制度、考核制度、對處方行為的監(jiān)管對于醫(yī)藥分開也很關鍵。四是我們國家現在正在發(fā)展基本醫(yī)療保障,醫(yī)保對醫(yī)院有調控制約作用。
在此背景下,推行醫(yī)藥分開比較好的方式,可能是支付方式改革,因為支付方式改革可以同步解決兩個主體,醫(yī)院和醫(yī)生的激勵機制,對于醫(yī)院來講是控制成本,對于醫(yī)生來講濫用藥會增加醫(yī)院的成本,醫(yī)院也會對醫(yī)生的行為加以規(guī)范控制。
一位知情人士透露,在去年底的公立醫(yī)院改革試點工作協(xié)作組會議上,確定了江蘇省鎮(zhèn)江市作為醫(yī)藥分開試點研究的第二牽頭方。鎮(zhèn)江是此次新醫(yī)改的試點城市,在基層取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”、收取“一般診療費”的改革中,亦走在前列。
在根治“以藥養(yǎng)醫(yī)”方面,安徽省蕪湖市最先作出嘗試。“蕪湖模式”被稱為醫(yī)藥分開的“藥房獨立”模式。2007年,蕪湖設立藥品管理中心,建立統(tǒng)一的藥品采購供應管理信息系統(tǒng),負責將藥品配送給市屬8家公立醫(yī)院,醫(yī)療機構藥劑人員從醫(yī)院剝離出來,這一舉措在一定程度上擠壓了虛高的藥價。
但蕪湖把藥房剝離出去或者從藥品生產流通環(huán)節(jié)“挖潛”的做法,也存在很大爭議。更為關鍵的是,蕪湖并未能真正斬斷“醫(yī)”與“藥”之間的利益鏈條。一度出現醫(yī)院“虛報藥房運營成本,夸大醫(yī)務人員收入”的現象,蕪湖市作為醫(yī)改的典范,江蘇一位官員曾一針見血地指出。
取消藥品加成未解決醫(yī)生開方拿回扣問題
“大家耳熟能詳的‘醫(yī)藥分開’案例是藥房托管,通常是醫(yī)院將藥房管理外包給一家醫(yī)藥企業(yè),醫(yī)院因此而獲得收益、醫(yī)藥公司因此獲得了市場。在通常的藥房托管案例中,醫(yī)院按比例獲得收益(如40%),過度用藥對醫(yī)院的激勵實際沒有切斷,但醫(yī)藥企業(yè)上繳了高額托管費后為了盈利勢必盡量壓低采購價格,過度用藥對醫(yī)生的激勵趨于被切斷。”有觀點認為,“通常的藥房托管切斷了對醫(yī)生的激勵,沒有切斷對醫(yī)院的激勵。”
中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會會長于明德認為,醫(yī)藥分開主要是經濟上分開,而不應理解為簡單的、表面的“剝離”和“托管”。所謂經濟上分開,是要切斷兩條經濟利益鏈———醫(yī)院靠賣藥加成賺錢和醫(yī)生靠開處方提成。
有網友認為,一方面只有降低老百姓的醫(yī)療費用才能達到預期的醫(yī)改效果;另一方面,如果醫(yī)院的收入減少,醫(yī)院的服務可能因此大打折扣,對病人而言其實并沒有好處。而醫(yī)生的收入如果減少,則有可能出現醫(yī)生紛紛轉行的現象,導致醫(yī)護人員的緊缺,最后吃虧的還是病人。
北京大學教授、中國醫(yī)藥經濟研究中心主任劉國恩,曾參加衛(wèi)生部醫(yī)改方案的研討。他的觀點是:我們要解決它,有兩個比較有效的、針對性的處方,就是一手建保障,一手提高服務的供應能力。因為只要是按項目付費,那么博弈結局就一定是:病人看小病,醫(yī)生收小費;病人看中病,醫(yī)生收中費;病人看大病,醫(yī)生收大費,天經地義。
在操作過程中,院長起了很大的作用,于是很多地方提出重新進行院長選拔的思路,但有評論稱,這依然沒有突破體制束縛,仍然是從體制內選人才,而沒有“不拘一格降人才”。
有觀點認為,如果要進一步深入改革,干脆試點醫(yī)院不賣藥,如此一來,藥廠不會和醫(yī)生有利益上的牽連。至于醫(yī)生開出的藥方市場上無銷售的,相信,一切交給市場決定,只要病人有需要,市場上就一定會有該藥物的銷售,可能暫時沒有,但從長遠來看,不大可能出現以上情況。
但是,也有人認為,藥房歸醫(yī)院管理,尚可有一定的約束;藥房與醫(yī)院分離,那么醫(yī)生就可以與醫(yī)藥公司直接算賬了。
一位不愿透露姓名的北京三甲醫(yī)院院長說,醫(yī)藥分開,取消藥品加成,只是解決醫(yī)院加成賺錢的問題,但不能從機制上有效解決醫(yī)生開方提成、拿回扣的問題。
為什么醫(yī)療體制改革改了這么多年成績平平?因為要照顧的利益太多,改革決策者也往往不敢太過激進。但一位受訪者表示:“不管如何,北京市等城市積極試水的勇氣都是值得肯定的。”
責任編輯:陳竹軒
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