我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度始于20世紀(jì)50年代初，由機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療、企業(yè)職工的勞保醫(yī)療和農(nóng)村的合作醫(yī)療組成；改革開放后，國家逐步建立健全了以“三橫三縱”為特點(diǎn)的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療保障體系，在2010年3項(xiàng)基本醫(yī)療制度已經(jīng)覆蓋了全國94.6%的人口，基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標(biāo)。

目前中國的基本醫(yī)療制度體系運(yùn)行比較健全，但是也暴露出很多深層次的社會(huì)問題，最大的問題是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的碎片化，概括來講有幾個(gè)方面的問題非常突出：（1）醫(yī)保制度體現(xiàn)較強(qiáng)的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)特征，尤其以戶籍制度來劃分的城鎮(zhèn)與農(nóng)村人口二元性質(zhì)還很明顯。（2）醫(yī)療保障制度行政管理的分割與人口流動(dòng)性之間的矛盾比較突出。（3）以就業(yè)和非就業(yè)劃分的醫(yī)保制度特征依然存在。這些問題主要由政府在多年的公共政策決策中沉淀所為，在過去也許是合理的，但隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn)，城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保管理體制以及以戶籍、就業(yè)來劃分的制度特征，已經(jīng)無法適應(yīng)中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的要求。

期盼自由選擇參保類型

從2008年至今，經(jīng)過4年多對(duì)中國正在嘗試進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌實(shí)踐的省、市、縣所做的大量調(diào)研，筆者概括了中國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的概念及內(nèi)涵：站在國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展全局的高度，將職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合作為一個(gè)醫(yī)療保障體系，從整體上進(jìn)行統(tǒng)一籌劃和制度安排，消除戶籍界限、身份界限和職業(yè)界限，保障每個(gè)公民都能平等、自由地享有基本醫(yī)療保障權(quán)利。具體地說，應(yīng)滿足以下幾個(gè)條件：

第一， 不再以戶籍、職業(yè)作為參保條件，每位參保者可根據(jù)自身醫(yī)療保險(xiǎn)需求和偏好自由選擇參保的類型，在醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償待遇上只有參保類型的差異，沒有身份的差異，保障城鄉(xiāng)居民在參保自由和待遇享受上的機(jī)會(huì)平等；

第二， 建立了各項(xiàng)險(xiǎn)種之間的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)換和銜接配套機(jī)制，保障全民參加醫(yī)療保險(xiǎn)后不斷保，能續(xù)保；

第三， 統(tǒng)一了城鄉(xiāng)居民的保障項(xiàng)目和目錄（可報(bào)銷藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）范圍，建立起城鄉(xiāng)一致的“門診+住院+大病補(bǔ)充”的補(bǔ)償結(jié)構(gòu)；

第四， 各險(xiǎn)種可以跨地區(qū)進(jìn)行結(jié)算，真正建立跨地區(qū)結(jié)算的信息平臺(tái)中心。 

三大城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌模式

目前中國各地區(qū)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的實(shí)踐主要從管理體制和基金管理兩個(gè)層面來推進(jìn)，在統(tǒng)籌過程中的管理體制改革方面大致有兩種，有將新型農(nóng)村合作醫(yī)療劃歸到人力資源與社會(huì)保障部門管理的，也有將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸合到衛(wèi)生部門管理。在考察了中國醫(yī)療保障統(tǒng)籌地區(qū)之后，筆者將中國城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌模式分為三種：

“全統(tǒng)一”模式 該模式意指將職工醫(yī)保、新農(nóng)合、居民醫(yī)保合并為一個(gè)制度，3項(xiàng)基金并網(wǎng)管理，統(tǒng)籌調(diào)劑，制度內(nèi)部只設(shè)一個(gè)基金?；I資上，針對(duì)不同人群的支付能力采取“費(fèi)率相同，基數(shù)不同”的籌資機(jī)制；待遇享受上，所有參保人都采用完全一致的保障項(xiàng)目和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。這種模式雖然無法克服城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)所形成戶籍身份的區(qū)別，但在享受基本醫(yī)療保障效益方面卻是一致的，其代表地區(qū)是廣東東莞。 

“二元分層基金統(tǒng)一”模式 這種模式將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，兩項(xiàng)基金并網(wǎng)結(jié)算，合并管理。這樣，整個(gè)制度框架中包含職工和城鄉(xiāng)居民兩個(gè)險(xiǎn)種，參保者可在兩個(gè)險(xiǎn)種間自由選擇?；I資上，兩個(gè)險(xiǎn)種采取不同的籌資機(jī)制，職工醫(yī)保由單位和個(gè)人共同籌資，城鄉(xiāng)居民的保費(fèi)由個(gè)人和財(cái)政補(bǔ)貼共同承擔(dān)。待遇享受上，兩個(gè)險(xiǎn)種采取城鄉(xiāng)一致的保障項(xiàng)目，但險(xiǎn)種間的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)有所差別。

江蘇武進(jìn)、金壇、無錫，天津，四川成都，安徽馬鞍山等地都采用“二元分層基金統(tǒng)一”模式。較為特別的，天津、成都等地在制度內(nèi)部分設(shè)多個(gè)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和待遇層次供參保者自由選擇，不同層次基金合并運(yùn)行，統(tǒng)一調(diào)劑。這種模式本質(zhì)上承認(rèn)戶籍身份、就業(yè)與非就業(yè)對(duì)社會(huì)成員在享受醫(yī)保制度的社會(huì)效益方面的差別，是一種相對(duì)公平的醫(yī)保統(tǒng)籌制度，我國將在很長時(shí)間里以這種醫(yī)保統(tǒng)籌模式為主。

“二元分層基金分立”模式 這種模式打通原先的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合3項(xiàng)制度的參保渠道，允許城鄉(xiāng)居民自主選擇參保，仍保留不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，3個(gè)基金獨(dú)立運(yùn)行。江蘇太倉、興化等地都屬于這一統(tǒng)籌模式。

“二元分層”向“全統(tǒng)一”過渡

由于城鄉(xiāng)二元醫(yī)保差異所帶來的醫(yī)療服務(wù)利用不平等，從平衡城鄉(xiāng)福利水平的視角，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度是縮小城鄉(xiāng)待遇差距、減輕農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)的收入約束的重要措施。在目前我國實(shí)施的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌模式中，理論上，“全統(tǒng)一”模式在促進(jìn)農(nóng)村居民的健康消費(fèi)，減輕財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)健康公平上較其他兩種模式更為有效，但并不適用于所有地區(qū)。在經(jīng)濟(jì)較不發(fā)達(dá)、城鄉(xiāng)差距較大的地區(qū)，若強(qiáng)行為之可能會(huì)損害參保人的利益，違背城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的初衷。

實(shí)踐中，受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城市化水平和制度基礎(chǔ)的影響，不同地區(qū)的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度有著不同的演化路徑。經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的昆山城市化、工業(yè)化水平高，城鄉(xiāng)流動(dòng)人員多，城鄉(xiāng)地域界限不明顯。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障需求的趨同催生了醫(yī)保制度的整合，城鄉(xiāng)醫(yī)保關(guān)系頻繁轉(zhuǎn)換的需求促進(jìn)了經(jīng)辦管理的統(tǒng)一，為了滿足一體化制度對(duì)于一體化管理的需求，這些地區(qū)逐步實(shí)現(xiàn)了整個(gè)管理體制和體系的整合，是一種誘導(dǎo)性制度變遷。

而在城鄉(xiāng)戶籍分界明顯的江蘇興化、靖江等地，農(nóng)村人口眾多，新農(nóng)合實(shí)施得比較早，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資水平有著較大的差距。這些地區(qū)則先著手于管理體制的整合與歸并，打破城鄉(xiāng)參保界限，可以說是以一種強(qiáng)制性制度變遷來推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障統(tǒng)籌。

筆者認(rèn)為，在我國經(jīng)濟(jì)較不發(fā)達(dá)、城市化水平較低的地區(qū)可以先采用“二元分層”的統(tǒng)籌模式，首先保證城鄉(xiāng)居民平等享有醫(yī)療保障，再考慮不同群體的多元化需求、收入水平差異及基金支付能力等方面因素，制定適合不同繳費(fèi)層次，既有區(qū)別又不失公平地對(duì)待不同情況的城鄉(xiāng)居民，既照顧到貧困的農(nóng)村居民，又與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保做好銜接，以梯次化的層次設(shè)計(jì)建立漸進(jìn)式的保障架構(gòu)，逐步縮小城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障的差異，向“全統(tǒng)一”的模式過渡，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。

隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程的推進(jìn)，城鄉(xiāng)分割的醫(yī)保管理體制以及以戶籍、就業(yè)來劃分的制度特征，已經(jīng)無法適應(yīng)中國社會(huì)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的要求.