醫(yī)藥分開是醫(yī)改重頭戲 難以遏制“大處方”
核心提示:“十二五”期間,我國將以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié),推進(jìn)醫(yī)藥分開,逐步取消藥品加成政策,將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。當(dāng)前,公立醫(yī)院改革進(jìn)入“深水區(qū)”,如何取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”成為改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。
“十二五”期間,我國將以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié),推進(jìn)醫(yī)藥分開,逐步取消藥品加成政策,將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和財(cái)政補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助兩個(gè)渠道。當(dāng)前,公立醫(yī)院改革進(jìn)入“深水區(qū)”,如何取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”成為改革的重點(diǎn)和難點(diǎn)。從今天起,本版將推出連續(xù)報(bào)道,分別圍繞“醫(yī)藥分開怎么分”、“醫(yī)院補(bǔ)償怎么補(bǔ)”進(jìn)行深度分析,敬請關(guān)注。
——編 者
1.醫(yī)藥分開是醫(yī)改重頭戲
逐步取消公立醫(yī)院藥品加成“行規(guī)”,改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制
日前,《深圳市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革實(shí)施方案》出臺(tái)。根據(jù)新規(guī)定,患者憑醫(yī)生處方可以到社會(huì)零售藥店購藥,公立醫(yī)院藥品加成被取消,此舉堪稱“醫(yī)藥分開”的重大突破。
醫(yī)藥分開是今年醫(yī)改重頭戲。北京市醫(yī)院管理局副局長毛羽近日稱,北京市今年將在朝陽醫(yī)院和友誼醫(yī)院兩家綜合醫(yī)院開展“醫(yī)藥分開”試點(diǎn),逐步取消公立醫(yī)院藥品加成“行規(guī)”,改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。
衛(wèi)生部部長陳竺表示,“十二五”期間理順補(bǔ)償機(jī)制,全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”。今年在300個(gè)試點(diǎn)縣先行推開,力爭2013年在縣級(jí)醫(yī)院普遍推行,2015年在所有公立醫(yī)院全面推開。
“以藥補(bǔ)醫(yī)”一直被認(rèn)為是醫(yī)療行業(yè)的一大頑疾。近年來,各地試圖以種種方式打破這一頑疾,實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開,包括收支兩條線、藥房獨(dú)立、藥品零差率銷售、醫(yī)保支付方式改革等多種模式。
衛(wèi)生部新聞發(fā)言人鄧海華表示,在醫(yī)藥分開方面,今年衛(wèi)生部的重點(diǎn)是在17個(gè)國家聯(lián)系的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市進(jìn)行探索。這17個(gè)城市已經(jīng)提出了初步方案,通過綜合配套的改革措施以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”。
在山東省濰坊市,醫(yī)院由托管方對(duì)藥品服務(wù)直接管理,醫(yī)院人員不直接接觸藥品,只對(duì)托管方進(jìn)行監(jiān)管。寧夏人民醫(yī)院寧南醫(yī)院取消所有藥品加成,實(shí)行“零差率”銷售,將藥房整體托管到寧夏一家大型藥品配送企業(yè)。而江蘇南京、安徽馬鞍山等地也通過藥房托管和藥品集中托管系統(tǒng)等方式,改革公立醫(yī)院傳統(tǒng)的藥事服務(wù)供應(yīng)模式。
江蘇省鎮(zhèn)江市推行以人頭付費(fèi)為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式改革,北京推出按病種分組的付費(fèi)改革,上海推行總額預(yù)付改革。衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管處處長鐘東坡認(rèn)為,在改變支付方式的情況下,藥品從利潤源變成成本,醫(yī)院本身就有動(dòng)力來規(guī)范用藥行為,在看好病的情況下盡可能控制費(fèi)用。推行醫(yī)藥分開,比較好的方式可能還是支付方式改革。
2.醫(yī)藥分開不等于取消藥房
重要的是機(jī)制分開,切斷醫(yī)藥之間的利益關(guān)系,而不是把機(jī)構(gòu)分開
北京朝陽醫(yī)院院長封國生說,公立醫(yī)院賣藥加成的政策是上世紀(jì)制定的,當(dāng)時(shí)雖然認(rèn)為醫(yī)院虧損應(yīng)該通過國家財(cái)政給予補(bǔ)充,但由于國家財(cái)力所限,不能給醫(yī)院足夠的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼,就制定了這個(gè)政策,醫(yī)院可以通過銷售藥品來增加一部分收入,補(bǔ)充運(yùn)行中的虧損。因此,醫(yī)院藥房收入是醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的重要來源。
“以藥補(bǔ)醫(yī)”是造成看病貴的原因之一。北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院周子君教授說,“以藥補(bǔ)醫(yī)”政策歸納起來,爭議主要有以下幾方面:醫(yī)院藥品過度使用,藥品價(jià)格扭曲,回扣腐蝕醫(yī)生,實(shí)體生產(chǎn)環(huán)節(jié)利潤遠(yuǎn)低于流通環(huán)節(jié),影響到藥品零售市場的公平競爭。
國務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》提出,要扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為,以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié),推進(jìn)醫(yī)藥分開,逐步取消藥品加成政策。但對(duì)于醫(yī)藥如何分開的實(shí)施細(xì)節(jié)尚未明確。
封國生認(rèn)為, 醫(yī)藥分開,簡單地說就是取消醫(yī)院在醫(yī)療過程中藥品銷售的藥品加成,將藥品銷售與醫(yī)院和醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益分開,醫(yī)生的收入待遇也不與藥品的使用量、用藥金額掛鉤。
“蕪湖模式”也被稱為醫(yī)藥分開的“藥房獨(dú)立”模式。2007年,安徽蕪湖設(shè)立藥品管理中心,建立統(tǒng)一的藥品采購供應(yīng)管理信息系統(tǒng),并負(fù)責(zé)將藥品配送給市屬的8家公立醫(yī)院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑人員從醫(yī)院剝離出來,通過機(jī)構(gòu)分離、人員分離來切斷醫(yī)院與藥品間的利益關(guān)系。
然而,藥劑科是醫(yī)院內(nèi)設(shè)科室的一個(gè)重要組成部分,在等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中占有非常大的比重。如果不設(shè)藥劑科,醫(yī)院在衛(wèi)生部等級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)將被否決。而蕪湖藥管中心作為全額事業(yè)撥款單位,編制受限,藥劑人員編制三年未調(diào)整。2011年,蕪湖對(duì)試行的“醫(yī)藥分開、藥品統(tǒng)一管理”模式進(jìn)行調(diào)整,將原劃歸市藥管中心管轄的各醫(yī)院藥劑科工作人員劃回醫(yī)院,接受藥管中心和醫(yī)院的雙重領(lǐng)導(dǎo)。
清華大學(xué)醫(yī)療管理研究中心專聘主任周生來說,我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“大門診、小住院”,將藥房從醫(yī)院中分離,并不能切斷醫(yī)藥之間的利益聯(lián)系,只是給群眾取藥帶來不方便。
周子君說,南京等地的“藥房托管”實(shí)施以來,醫(yī)生用藥沒有發(fā)生變化,老百姓用藥量沒有減少,沒有達(dá)到少用藥的目的,也未切斷醫(yī)生的“灰色收入”。
“醫(yī)藥分開更重要是機(jī)制分開,切斷醫(yī)藥之間的利益關(guān)系,而不是把機(jī)構(gòu)分開。”鐘東坡認(rèn)為,醫(yī)藥分開不等于實(shí)行藥品零加成,支付方式的改革、收支兩條線管理都可以達(dá)到醫(yī)藥分開的效果。醫(yī)藥分開的“醫(yī)”不僅是醫(yī)療機(jī)構(gòu),還有醫(yī)生,對(duì)機(jī)構(gòu)的激勵(lì)機(jī)制理順之后,對(duì)醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制的理順也很重要。
深圳市明確提出,建立藥品流通企業(yè)與醫(yī)院藥房競爭機(jī)制。選擇若干家大型連鎖藥品流通企業(yè),由其負(fù)責(zé)在連鎖藥店配齊本市公立醫(yī)院常用藥品。以公立醫(yī)院周邊區(qū)域?yàn)橹鳎瑪U(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)藥店覆蓋范圍。在保留公立醫(yī)院門診藥房的前提下,允許患者憑醫(yī)生處方到社會(huì)零售藥店購買藥物。
鐘東坡指出,衛(wèi)生部將對(duì)不同模式的利弊得失、適用條件進(jìn)行總結(jié)評(píng)估,推出在全國相對(duì)比較可行的方式。不過,我國各地差異很大,難以全國“一刀切”地推進(jìn)某一種模式,應(yīng)當(dāng)允許多種模式存在。
3.醫(yī)藥分開難以遏制“大處方”
只有改革醫(yī)保支付方式,才能使醫(yī)療行為徹底扭轉(zhuǎn)過來
醫(yī)生“開方提成”由來已久,久治不愈。醫(yī)藥分開能否遏制“大處方”?
安徽蕪湖市推行“醫(yī)藥分開”改革,但藥價(jià)虛高的問題仍然存在。形式上的“醫(yī)藥分開”,仍不能從根本上解決藥價(jià)虛高問題,也難以阻斷醫(yī)藥代表的藥品促銷行為,難以切斷藥品供銷商與醫(yī)務(wù)人員之間的利益鏈。
中國醫(yī)藥(600056)企業(yè)管理協(xié)會(huì)會(huì)長于明德認(rèn)為,醫(yī)藥分開主要是經(jīng)濟(jì)上分開,而不應(yīng)理解為簡單的、表面的“剝離”和“托管”。所謂經(jīng)濟(jì)上分開,是要切斷兩條經(jīng)濟(jì)利益鏈——醫(yī)院靠賣藥加成賺錢和醫(yī)生靠開處方提成。
一位不愿透露姓名的北京三甲醫(yī)院院長說,醫(yī)藥分開,取消藥品加成,只是解決醫(yī)院加成賺錢的問題,但沒有從機(jī)制上解決醫(yī)生開方提成、拿回扣的問題。
周子君認(rèn)為,單純的醫(yī)藥分開,治標(biāo)不治本。以取消公立醫(yī)院藥品加成為突破口,同步推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)支付制度等改革。醫(yī)生治好病人,同時(shí)控制好成本,醫(yī)院才能夠盈利。如果醫(yī)生多開藥、多做檢查的話,超過醫(yī)保限額,醫(yī)院和醫(yī)生是要往里賠錢的。只有改革醫(yī)保支付方式,才能使醫(yī)療行為徹底扭轉(zhuǎn)過來。
周生來說,在全國300個(gè)試點(diǎn)縣取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”,具體執(zhí)行計(jì)劃尚不明確。要想真正做到醫(yī)藥分開,結(jié)束“以藥補(bǔ)醫(yī)”的局面,如不觸動(dòng)原有體制,不碰及深層次問題,只能解決表面問題。醫(yī)藥分開要與管辦分開、政事分開、營利性與非營利性分開同步推進(jìn),才能起到效果。
鐘東坡指出,在收支兩條線管理以及藥品零差率銷售改革下,藥品的費(fèi)用收入與機(jī)構(gòu)本身利益無關(guān),醫(yī)院會(huì)根據(jù)醫(yī)療常規(guī)、病人病情來使用藥物。但是,這兩種方式無法解決對(duì)醫(yī)生的激勵(lì)問題,很容易出現(xiàn)“大鍋飯”現(xiàn)象。并且難以解決醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)生個(gè)人的回扣問題。而在“藥房獨(dú)立”模式下,盡管藥品的差價(jià)收入由政府統(tǒng)籌補(bǔ)給醫(yī)院,但藥房獨(dú)立后,醫(yī)院的合理用藥等工作受到影響。
鐘東坡認(rèn)為,支付方式改革可以同步解決兩個(gè)主體——醫(yī)院和醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)生濫用藥會(huì)增加醫(yī)院的成本,所以醫(yī)院會(huì)對(duì)醫(yī)生 的行為加以規(guī)范控制。
中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬認(rèn)為,要實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開,取消醫(yī)藥補(bǔ)醫(yī),必須完善醫(yī)保付費(fèi)方式,把按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變成以打包付費(fèi)為主的醫(yī)保支付方式。
作為醫(yī)保付費(fèi)改革試點(diǎn)單位,北京朝陽醫(yī)院把提高醫(yī)療質(zhì)量、減輕患者就診負(fù)擔(dān)與各科室的考核掛鉤,對(duì)不合理用藥和不符合診療規(guī)范的醫(yī)務(wù)行為進(jìn)行警告。與2010年同期比較,2011年患者的門診次均藥費(fèi)由419元下降到了393元,下降了6.3%;患者人均節(jié)約住院藥費(fèi)為1900元,減少了10.3%。
責(zé)任編輯:露兒
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