核心提示：由于缺乏制度支持，“湛江模式”要推廣還有不小難度

全國“兩會”期間，醫(yī)保改革“湛江模式”再度受到關注，全國人大代表、廣東省副省長雷于藍表示將在廣東推廣醫(yī)保改革的“湛江模式”?！兜谝回斀?jīng)日報》獲悉，由于 “湛江模式”促使政府、參保人、醫(yī)院和保險公司四方受益，“湛江模式”今年將在汕頭、清遠等地市率先推廣。

不過，由于缺乏頂層設計和相關制度支持，商業(yè)保險機構欲從新醫(yī)改大蛋糕中分得一杯羹尚需時日。

成效明顯 啟動推廣

雷于藍在全國“兩會”期間接受媒體采訪時表示，廣東下一步的醫(yī)改重點工作之一就是科學引入商業(yè)保險。“廣東將進一步鼓勵商業(yè)保險參與基本醫(yī)療保障管理服務，提高管理水平和保障水平，讓百姓得到更多實惠。”

據(jù)《第一財經(jīng)日報》了解，廣東在鼓勵商業(yè)保險參與醫(yī)保管理方面目前已成功探索出“番禺模式”和“湛江模式”兩大模式：前者是托管模式，廣州市番禺區(qū)的新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工三大基本醫(yī)?；鹩缮虡I(yè)保險機構托管，管理費由番禺區(qū)財政買單。后者是補充模式，由政府授權商業(yè)保險機構提取城鄉(xiāng)三大基本醫(yī)保個人繳費部分的15%作為大病補充醫(yī)療保險，提高當?shù)蒯t(yī)保報銷水平。

“番禺模式如推廣，前提是當?shù)刎斦容^充裕，這在非珠三角地區(qū)并不適用。”中國人民健康保險股份公司(下稱“人保健康”)廣東公司某高管認為，相比“番禺模式”，多方受益的“湛江模式”更適合在經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)推廣。

商業(yè)保險受益醫(yī)改仍需時日

在“湛江模式”經(jīng)驗的引領下，一股商業(yè)保險機構介入基本醫(yī)保的勢頭正在全國快速形成。

人保健康官網(wǎng)顯示，截至2011年9月，人保健康參與的醫(yī)保健康保險業(yè)務累計達1004個，覆蓋全國25個省的118個地市，累計服務人群1.36億人次，市場占有率55%以上。

這組數(shù)據(jù)意味著，新醫(yī)改啟動以來，人保健康在參與基本醫(yī)保管理上業(yè)務暴增，2011年其承包項目比2010年的項目數(shù)量增長了50%以上。

雖然頗具成效，但湛江模式至今仍是受到質(zhì)疑的模式之一。商業(yè)保險公司介入國家基本醫(yī)療保障領域，有兩個最主要的障礙，一是商業(yè)保險機構盈利不能過多，否則會被認為是國家醫(yī)保基金的流失；二是這種模式能否持續(xù)，并對現(xiàn)有醫(yī)療保障體系進行優(yōu)化。

上述人保健康廣東公司高管告訴記者，“湛江模式”之所以能夠一直延續(xù)，最關鍵的是人保健康堅持了“保本微利”的承保原則。比如2009年，人保健康在“湛江模式”中實收保費為1795萬元，賠付2925萬元，缺口達到1130萬元。但年終結算時，湛江市政府給予回補資金1115萬元，同時也將次年15%的個人繳納部分保費率提高至30%。

最重要的是，由于缺乏制度支持等原因，“湛江模式”要推廣也有不小難度。

全國政協(xié)委員、中國人民保險集團股份有限公司董事長吳焰在今年全國“兩會”期間遞交的提案就指出，盡管國務院新醫(yī)改方案鼓勵商業(yè)保險機構介入醫(yī)改，但仍缺乏制度支持。

“按照《社會保險法》，社保基金不可挪用，至今‘湛江模式’仍受到法律界質(zhì)疑，認為有挪用社?；鸬南右?。”廣東伯方律師事務所的一位律師告訴本報。

吳焰在上述提案中建議，國家應明確基本醫(yī)保基金可以購買補充醫(yī)療保險，以提高基金使用效率，提高參保群眾的保障水平。

目前，由于國內(nèi)特有的社保管理體制，商業(yè)保險機構在全國醫(yī)療健康險領域的市場占有率只有5%不到，而美國、加拿大、瑞士等國商業(yè)保險機構的健康險年保費收入平均占到保險費總收入的25%~30%，與中國同處亞洲的新加坡該比例也達到了23%。