嘉賓：

史錄文 （北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任）

朱恒鵬 （中國社科院經(jīng)濟(jì)研究所研究員）

張新平 （華中科大同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授）

杜樂勛 （哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授）

莊一強(qiáng) （中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長）

最近，一項(xiàng)關(guān)于“公眾關(guān)注的熱點(diǎn)問題”的調(diào)查在網(wǎng)絡(luò)上展開。截至日前，“醫(yī)療改革”已獲得73306票，位居第六。

回顧歷屆全國“兩會”，醫(yī)療、衛(wèi)生、醫(yī)保等問題都備受關(guān)注。就在去年全國“兩會”的提案議案中，有1/3與醫(yī)保統(tǒng)籌有關(guān)。

今年的“兩會”召開在即，業(yè)內(nèi)專家對醫(yī)保支付制度改革又有哪些新的期許？　　

信息化健全籌資

記者：全國政協(xié)曾在全國范圍進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)目前我國基本醫(yī)保的重復(fù)參保率一般在10%以上，個別省份在30%以上，而有些城市則超過了40%。重復(fù)參保直接導(dǎo)致了重復(fù)補(bǔ)貼。對此，28%地級行政區(qū)正在探索城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌。您認(rèn)為，目前醫(yī)保的薄弱環(huán)節(jié)在哪里？重復(fù)參保的原因何在？應(yīng)該如何健全和完善醫(yī)?；I資機(jī)制？

史錄文：重復(fù)參保的原因有幾個方面：第一，保險的種類太多，有城鎮(zhèn)職工保險、城鎮(zhèn)居民保險，還有新農(nóng)合。加上戶籍管理的因素，有可能讓一部分人鉆了這個空子。其中，城鄉(xiāng)結(jié)合部的問題尤其嚴(yán)重。第二，我們的信息化系統(tǒng)建設(shè)非常落后，即使同一個保險的種類，因?yàn)樾畔⑾到y(tǒng)不完善，信息常常不對等。

朱恒鵬：重復(fù)參保的原因在于新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工保險不在一個機(jī)構(gòu)。新農(nóng)合主要由衛(wèi)生系統(tǒng)負(fù)責(zé)，后兩者主要由社保系統(tǒng)負(fù)責(zé)。我認(rèn)為，最好是社保一體化管理。大的趨勢應(yīng)該是這樣。

張新平：在我國現(xiàn)階段的信息系統(tǒng)中，各地方的信息還是分割的，沒有共享，如果信息實(shí)現(xiàn)共享，這個問題就很好解決。從重復(fù)參保的角度來講，我倒是不覺得需要花很大力氣來解決這個問題。這是一個伴隨著城鎮(zhèn)化發(fā)展的過渡性問題，不會永久性地存在。隨著我國信息系統(tǒng)投入的加大，這個問題也會逐漸消失。

莊一強(qiáng)：解決重復(fù)參保問題，第一要信息化，第二要按身份證號碼來參保。　　

預(yù)付制控制費(fèi)用

記者：在完善醫(yī)?；I資機(jī)制的同時，醫(yī)保支付制度改革也是醫(yī)改的突破口。在您看來，醫(yī)保支付方式改革在未來的改革中應(yīng)當(dāng)充當(dāng)怎樣的角色？哪一種方式或者組合更適合國內(nèi)醫(yī)改發(fā)展的實(shí)際？

朱恒鵬：醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革是新醫(yī)改能否穩(wěn)步推進(jìn)并最終成功的關(guān)鍵。首先，合理設(shè)計醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制有助于減輕各級政府的財政壓力，從而得到各級政府的大力支持；其次，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革和實(shí)施不影響現(xiàn)有的行政權(quán)力劃分格局，不會引起部門利益沖突，從而減少了改革阻力；再次，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革并不直接觸動現(xiàn)有藥品購銷格局以及寄生其上的利益分配格局，也根本不需要以“醫(yī)藥分開”作為前提條件，它直接影響的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的診療行為，而這種影響盡管最終會使整個醫(yī)療體制發(fā)生根本性的改變，但是變化過程卻非常溫和，不會產(chǎn)生急劇的利益沖突 

我認(rèn)為，以打包付費(fèi)為主體，其他方式混合，是未來發(fā)展的趨勢。門診結(jié)合按人頭付費(fèi)；住院則結(jié)合按病種、總額預(yù)付等方式。

杜樂勛：解決問題應(yīng)該是預(yù)付制，濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院就采取了單病種預(yù)付的方式。據(jù)我了解，加拿大對醫(yī)生的補(bǔ)償是采取總額預(yù)付，而且方式很有意思：如果醫(yī)院超過今年的總額費(fèi)用，無論有沒有作假，無論是否節(jié)約，都要按比例扣。因?yàn)檫@樣會牽涉到利益，醫(yī)生之間就會互相檢查，不會出現(xiàn)國內(nèi)同行監(jiān)督中的“你好，我好”的現(xiàn)象。我認(rèn)為這種模式在國內(nèi)是可行的。

史錄文：原來的支付方式是項(xiàng)目收費(fèi)制?，F(xiàn)在支付方式很多，如總額預(yù)付、單病種付費(fèi)、疾病組合付費(fèi)（DRG）等，我覺得都可以試點(diǎn)，慢慢找到適合我國的方式。但是，我現(xiàn)在還沒看到哪一種最好，就像國外的DRG，也不可能把所有的疾病都涵蓋。另外，醫(yī)保是購買方，但真正決定醫(yī)療花費(fèi)、醫(yī)療路徑的，實(shí)際上都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員，這就不可能千篇一律。如果想控制費(fèi)用，采取總額預(yù)付或總額定量的方式，可能會極大地調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的能動性。

莊一強(qiáng)：我覺得多種組合比較合適?，F(xiàn)在的按項(xiàng)目收費(fèi)，確實(shí)會導(dǎo)致過度醫(yī)療。有些地方，比如上海，開始實(shí)施總額預(yù)付制，開始調(diào)整單病種付費(fèi)，這肯定是好事；但是，如果在全國推開預(yù)付制和單病種付費(fèi)的話，我擔(dān)心會出現(xiàn)醫(yī)療不足的現(xiàn)象。所以，我們要推行臨床路徑的應(yīng)用，這實(shí)際上就是一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療手段。

記者：在您看來，目前醫(yī)保機(jī)制的薄弱環(huán)節(jié)主要在哪些地方？未來需要如何完善，更好地發(fā)揮其作用？

杜樂勛：醫(yī)保應(yīng)該在醫(yī)改過程中扮演醫(yī)療費(fèi)用“守門人”和替病人買單的“訂餐人”角色。

在英國，替病人買單作主的是衛(wèi)生局，但衛(wèi)生局扮演醫(yī)療大餐“訂餐人”角色是有條件的。據(jù)我當(dāng)年親臨英國考察所見，第一，它有錢；第二，它有隊(duì)伍，那就是基層通科（中國叫全科）醫(yī)學(xué)博士；第三，它有《臨床路徑》大全。居民一般需在基層就診，如果需要住院，由全科醫(yī)師替病人選擇專科醫(yī)師；而專科醫(yī)師的治療計劃需要得到全科醫(yī)師同意。治療計劃要以衛(wèi)生局組建的專家委員會設(shè)計制定的《臨床路徑》為基礎(chǔ)制定。如果?？漆t(yī)師和全科醫(yī)師不能取得一致意見，可以先按照?？漆t(yī)師的意見，讓病人進(jìn)入臨床，隨即進(jìn)行同行審議，如果同行審議仍然不同意?？漆t(yī)師的治療計劃，意味著政府醫(yī)保不支付或有限支付醫(yī)療費(fèi)。我認(rèn)為，在我國，承擔(dān)醫(yī)保轉(zhuǎn)診責(zé)任的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站應(yīng)該承擔(dān)全科醫(yī)學(xué)博士的責(zé)任。

張新平：醫(yī)改3年重點(diǎn)中第一項(xiàng)提到醫(yī)療保障制度改革。而在實(shí)施過程中，政府在補(bǔ)貼農(nóng)民新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保方面的投入越來越大。下一步，這種方式能不能持續(xù)發(fā)展，卻值得懷疑。因?yàn)獒t(yī)保倡導(dǎo)的是以社會籌資為主，我覺得，在下一階段，醫(yī)保的發(fā)展必須首先在籌資方面改革，政府以后每年要增加投入，居民同樣也要增加投入，這樣才能可持續(xù)。

史錄文：醫(yī)保改革是整個醫(yī)療保障體系，也是3年醫(yī)改最亮點(diǎn)的收效、最到位的5項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。如何更好地保持醫(yī)改信心，保持保障的普及面，克服重復(fù)參?，F(xiàn)象，并能逐步擴(kuò)大，這是首要的任務(wù)。其次，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、生活水平的提高，進(jìn)一步探討各種保障制度、保障水平如何更科學(xué)地與經(jīng)濟(jì)發(fā)展掛鉤，平穩(wěn)地去提高。這里的“平穩(wěn)”，是指國家、個人等多方的投入，不能完全不讓個人投入，否則可能會造成一些醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還可能誘發(fā)一些不必要的過度醫(yī)療?！　?/p>

招標(biāo)易權(quán)路漫漫

記者：今年起，上海市醫(yī)保局將正式接手基本藥物的集中招標(biāo)，引來了業(yè)內(nèi)人士的關(guān)注。醫(yī)保局是否正向招標(biāo)主體的角色轉(zhuǎn)型？隨之而來，招標(biāo)模式是否會出現(xiàn)新的變化？招標(biāo)易權(quán)的完成，還會帶來怎樣的影響？

朱恒鵬：上海醫(yī)保局接手招標(biāo)應(yīng)該是一次突破。從法律上講，招標(biāo)應(yīng)該是“誰付費(fèi)誰招標(biāo)”，那么，社保是藥品付費(fèi)的大頭，由他來招標(biāo)，應(yīng)該是可以的，也符合市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律。我認(rèn)為，醫(yī)保付費(fèi)方可以和藥品供應(yīng)商就藥品的零售價或報銷價進(jìn)行談判。而從現(xiàn)階段看，零售價比較好談。因?yàn)閲鴥?nèi)藥品的質(zhì)量差異很大，報銷價難以確定。

張新平：我覺得招標(biāo)模式不會有太大的變化。而且，如果將來醫(yī)保局負(fù)責(zé)招標(biāo)，它所肩負(fù)的責(zé)任將更重。如果它不能意識到要向投保人提供更好的服務(wù)，不能意識到要跟醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判或者合同的約束，甚至是經(jīng)營上的一些激勵，這項(xiàng)改革將很難取得好的效果。

杜樂勛：如果沒有決心把醫(yī)療收費(fèi)制度改革為醫(yī)療支付制度，如果我國醫(yī)保機(jī)構(gòu)手里沒有《臨床路徑大全》，沒有一支可以發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)博士作用的社區(qū)健康服務(wù)隊(duì)伍，醫(yī)保局成為招標(biāo)主體的確沒有意義。我建議，仍然由衛(wèi)生部門和醫(yī)院負(fù)責(zé)招標(biāo)，醫(yī)保負(fù)責(zé)審核，醫(yī)保和醫(yī)院進(jìn)行總額預(yù)付協(xié)商時，醫(yī)保對招標(biāo)結(jié)果的審核批準(zhǔn)是必要條件。如果不滿意的理由經(jīng)過同行專家審核認(rèn)為正當(dāng)，總額預(yù)付時就要扣減。

史錄文：在目前狀態(tài)下，采取集中招標(biāo)可能還是必須的；當(dāng)藥品種類有所下降、劑型有所固定，企業(yè)更集約化或規(guī)?；?，質(zhì)量保證相對更加到位的時候，招標(biāo)采購就不會那么復(fù)雜，可能就會融進(jìn)更多的大宗談判、大宗采購。這樣的方式可能比政府行為的招標(biāo)會更好一些，但由于目前的體制、法律還不健全，眼下可能還沒辦法實(shí)現(xiàn)。即使醫(yī)保局接管招標(biāo)，眼下的招標(biāo)模式也不會有太多變化，未來能否采用大宗談判模式，值得期待。