隨著3月的到來，醫(yī)改即將面臨中期評(píng)估。作為醫(yī)改的重要實(shí)踐——“安徽模式”也面臨著階段性總結(jié)。目前，各路行業(yè)協(xié)會(huì)、醫(yī)改專家組、媒體都對(duì)安徽改革成果進(jìn)行了全面調(diào)研。

據(jù)記者了解，目前針對(duì)“安徽模式”形成了兩方面的意見：一方面，“安徽模式”的思路，尤其是在招標(biāo)采購方面取得的降價(jià)效果，已經(jīng)得到一定程度的肯定；另一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能萎縮，影響了一些基層醫(yī)生的積極性。

春節(jié)前，一篇名為《“最徹底醫(yī)改”迷路》的報(bào)道在業(yè)內(nèi)引起較大反響。據(jù)記者了解，該報(bào)道中反映的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才流失、醫(yī)生缺乏積極性等問題已經(jīng)引起了衛(wèi)生部門的關(guān)注。

對(duì)于在基層醫(yī)療改革中出現(xiàn)的一些問題，國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會(huì)委員、北大中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲也公布了其在安徽的調(diào)研報(bào)告，稱贊安徽醫(yī)改成為社會(huì)建設(shè)的典型樣本。

李玲對(duì)“安徽模式”在初期存在的一些問題也作出了回應(yīng)：改革的關(guān)鍵是破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”，堅(jiān)持公益性，只要政府的責(zé)任真正到位，改革就能夠取得預(yù)期成效。

A.“空置”的基層醫(yī)院

從協(xié)會(huì)和媒體的調(diào)研來看，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了“人去樓空”的現(xiàn)象。在不少外觀嶄新、整潔的衛(wèi)生院里，掛號(hào)大廳、輸液室、手術(shù)室、病案室一應(yīng)俱全，但數(shù)間病房內(nèi)卻沒有病人。

以安徽省含山縣運(yùn)漕鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院為例，2011年11月間，有記者在調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，這座占地3萬多平方米的衛(wèi)生院呈現(xiàn)出這樣的景象：2年前政府投資興建的4層高的住院樓幾乎沒有使用過。病房里只有寥寥數(shù)位住院病人，其余的病床都閑置著。由于使用率太低，第三層的一間康復(fù)病房甚至被改造成設(shè)施齊全的小食堂。

從很多調(diào)研結(jié)果來看，這確實(shí)是普遍現(xiàn)象。肥西縣衛(wèi)生局在2010年的醫(yī)療工作總結(jié)報(bào)告中就明確指出：全縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)2010年住院人次下降57.4%，報(bào)銷比例從2009年的20%下降到10.5%；縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次下降了5.1%，同時(shí)，流向合肥各類醫(yī)院的病人增加了22.2%。

基層醫(yī)改的目標(biāo)本來是通過降低藥費(fèi)來吸引患者就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)真正的“下沉”，從而減輕患者負(fù)擔(dān)。而取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”之后，基層醫(yī)生不能適應(yīng)“收支兩條線”制度下的收入機(jī)制，從而出現(xiàn)了推諉病人的現(xiàn)象。因此，很多患者不得不到合肥的大醫(yī)院求醫(yī)。

在“收支兩條線”制度下，醫(yī)務(wù)人員的工資不再與業(yè)績直接掛鉤，而是與當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位的平均工資水平相銜接。在此基礎(chǔ)上，再根據(jù)政府部門設(shè)計(jì)出的績效考核辦法實(shí)行激勵(lì)。

很多調(diào)研報(bào)告顯示，“收支兩條線”的做法固然可以割斷醫(yī)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的逐利沖動(dòng)，但“平均主義和大鍋飯”就會(huì)立刻出現(xiàn)。基層醫(yī)院里，基本藥物之外的藥品比較匱乏，以及醫(yī)生積極性下降，共同把大批患者推向上級(jí)醫(yī)院。直接后果是：盡管鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?jiǎn)未吾t(yī)療費(fèi)用在下降，大多數(shù)病人的實(shí)際醫(yī)療支付費(fèi)用不降反升。

B.顯效尚需時(shí)日

盡管對(duì)于安徽的基層改革存在很多爭(zhēng)議，但李玲教授在調(diào)研結(jié)束后卻有完全不同的結(jié)論。

在她看來，出現(xiàn)這些問題主要是因?yàn)樾聶C(jī)制還沒有完全建立起來。她表示：“改革前，安徽省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要靠賣藥來維持運(yùn)行，藥品購銷的不正之風(fēng)盛行，過度用藥和不規(guī)范用藥的行為十分普遍，醫(yī)務(wù)人員價(jià)值觀念扭曲，群眾負(fù)擔(dān)很重。解決這些問題，最重要的就是變革舊體制，建立新機(jī)制。”

來自李玲的調(diào)研報(bào)告顯示：安徽醫(yī)改開始時(shí)，有些醫(yī)務(wù)人員不理解，有些長期相信藥品廣告、習(xí)慣去大醫(yī)院就醫(yī)的患者也不理解，但是經(jīng)過宣傳教育，患者的就醫(yī)行為變得更加理性，這也是醫(yī)改的成效。

此外，“安徽模式”也在求變，李玲指出：“加強(qiáng)社會(huì)建設(shè)，要以社會(huì)效益為導(dǎo)向建立激勵(lì)機(jī)制。安徽醫(yī)改后，以服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果和居民滿意度為核心，考核結(jié)果和收入掛鉤，改變了醫(yī)生收入和藥費(fèi)掛鉤的機(jī)制。醫(yī)務(wù)人員從‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的桎梏中解放出來，把精力放在公益性服務(wù)上，醫(yī)患關(guān)系自然和諧了。”

在談到扭轉(zhuǎn)“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制慣性問題，李玲強(qiáng)調(diào)：“由于公立醫(yī)院改革尚未完全推開，基層醫(yī)改的成效也受到影響，但等公立醫(yī)院也實(shí)現(xiàn)公益性后，基層醫(yī)改的成效就將更加明顯。”

據(jù)記者了解，由于三級(jí)甲等醫(yī)院尚未徹底取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，因此“大處方”和貴藥依然有市場(chǎng)，從而造成了基層患者的不合理流動(dòng)以及基層醫(yī)生推諉病人的現(xiàn)象，如果三甲醫(yī)院逐步實(shí)現(xiàn)取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”，那么基層醫(yī)院推諉病人的現(xiàn)象也會(huì)逐漸減少，醫(yī)療費(fèi)用才有望下降。

顯而易見，很多地方在改革過程中也發(fā)現(xiàn)了這個(gè)問題，如上海和北京，已經(jīng)將基層招標(biāo)和三級(jí)醫(yī)院招標(biāo)進(jìn)行捆綁，如果不能實(shí)現(xiàn)價(jià)格“上下聯(lián)動(dòng)”，基層改革就很難有效果。

據(jù)記者了解，“十二五”期間已經(jīng)把全面取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”作為最終目標(biāo)，因此，此時(shí)為安徽基層改革下定論也為時(shí)過早。

一位對(duì)“安徽模式”持溫和批評(píng)態(tài)度的學(xué)者表示：“在醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)的過程中，如何避免從一個(gè)極端走向另一個(gè)極端，保住鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務(wù)能力與水平，讓老百姓能夠在家門口看上病、看好病，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說卻是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。”

李玲在調(diào)研報(bào)告最后也重申了她的觀點(diǎn)：加強(qiáng)社會(huì)建設(shè)，還要充分進(jìn)行民主決策、民主監(jiān)督，扭轉(zhuǎn)一度照搬經(jīng)濟(jì)建設(shè)思路搞社會(huì)事業(yè)的思潮。