2011年聯(lián)合國糖尿病日的主題是：“應(yīng)對糖尿病，立即行動”。據(jù)調(diào)查研究結(jié)果顯示，我國2型糖尿病患者降糖不達標者超過50%，其中一個原因是患者僅使用單藥治療，而未采用聯(lián)合用藥方案。那么，如何為降糖不達標患者選擇聯(lián)合用藥方案，考你智慧。

　　降血糖不達標：盡快加用第2種藥物　　

　　分析表明，對于二甲雙胍單藥治療不能控制血糖的患者，加用第2種藥物使血糖達標須耗時約14.5個月；對于磺脲類單藥治療不能控制血糖的患者，加用第2種藥物使血糖達標須耗時約20.5個月；在開始胰島素治療前，60%～70%的2型糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1c）沒有達標，增加了各種并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。而且，英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）顯示，單藥口服治療3年后維持HbA1c<7.0%的患者比例僅為50%；使用磺脲類藥物或二甲雙胍單藥治療9年后的患者中僅有24%和13%的患者維持HbA1c<7.0%。因此大多數(shù)2型糖尿病患者病程中需要聯(lián)合治療才能維持HbA1c達標?！　?/p>

　　選擇降糖藥：首先考慮降糖效力　　

　　對降糖藥物的選擇應(yīng)首先考慮其降糖效力?；请孱悊嗡幹委熆墒笻bA1c降低1.5%，格列奈類1.0%～1.5%，二甲雙胍1.5%，格列酮類0.5%～1.4%，α-糖苷酶抑制劑0.5%～0.8%；生活方式干預(yù)降低HbA1c 1.0%～20%；而胰島素治療預(yù)期可使HbA1c降低1.5%～2.5%或更多。

　　其他需要考慮的因素還包括藥物降糖外作用（降低長期并發(fā)癥發(fā)病風(fēng)險方面的益處）、藥物的安全性和副反應(yīng)、患者耐受性及費用。而且降糖目標應(yīng)注意個體化原則。

　　國內(nèi)外眾多指南推薦將二甲雙胍作為無腎功能障礙和禁忌證的2型糖尿病患者首選用藥或一線用藥，是基于現(xiàn)在對二甲雙胍在肥胖和非肥胖2型糖尿病患者中降糖作用的重新認識?！　?/p>

　　宜選擇不同作用機制藥物聯(lián)用　　 

　　口服降糖藥物根據(jù)其作用機制可分為：增加胰島素分泌的藥物（磺脲類、格列奈類）和作用于胰島素抵抗的藥物。后者的作用機制包括增加胰島素敏感性（二甲雙胍、格列酮類）、減少肝糖產(chǎn)量（二甲雙胍）、延緩腸道葡萄糖吸收（α-糖苷酶抑制劑）、胰高糖素肽類似物-l。由于大多數(shù)2型糖尿病患者同時存在胰島素分泌缺陷及胰島素抵抗，因此選用不同作用機制的藥物聯(lián)用較為合理和有效。

　　積極開始口服藥聯(lián)合治療方案的好處是可以盡快控制血糖，減少單藥加量的副反應(yīng)，聯(lián)用作用機制不同的藥物還有助于延緩血管并發(fā)癥發(fā)生?！　?/p>

　　常用口服用藥聯(lián)合方案　　

　　1.二甲雙胍和磺脲類。兩藥聯(lián)用使更多患者（80%）HbA1c<7.0%，比任一單藥治療效果好，降低單藥治療的繼發(fā)失效率。二甲雙胍和磺脲類聯(lián)合是臨床應(yīng)用最多的聯(lián)合方案。

　　2.二甲雙胍和格列奈類。聯(lián)合治療維持HbA1c<7.0%的患者比例是45%～70%，可進一步降低HbA1c，降糖效力與二甲雙胍和磺脲類聯(lián)用相當。

　　3.二甲雙胍和格列酮類。兩藥聯(lián)用與二甲雙胍單藥治療相比，可進一步降低HbA1c 0.8%～1.1%，并改善胰島素抵抗及B細胞功能。在二甲雙胍基礎(chǔ)上加用羅格列酮治療使41%患者HbA1c≤6.5%，而單用二甲雙胍組僅有28%患者達標。

　　4.二甲雙胍和a-糖苷酶抑制劑。兩藥聯(lián)用可降低空腹血糖、餐后血糖，但是胃腸道反應(yīng)明顯，常常導(dǎo)致治療終止。

　　5.磺脲類和（或）格列奈類+α-糖苷酶抑制劑?；请孱惡透窳心晤愒诳刂瓶崭寡?、餐后血糖方面有互補作用，加用α-糖苷酶抑制劑可使HbA1c進一步降低0.4%。

　　6.磺脲類和（或）格列奈類和格列酮類。　　

　　〈〈〈鏈接

　　糖尿病指南關(guān)于治療方案的推薦

　　1.美國糖尿病協(xié)會糖尿病診療指南

　　美國糖尿病協(xié)會糖尿病診療指南指出，初診2型糖尿病患者應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上同時給予二甲雙胍治療，并在l～2個月內(nèi)增加至最大有效劑量，如果最大耐受劑量的二甲雙胍不能控制血糖達標時，應(yīng)在2～3個月內(nèi)加用第2種藥物，如磺脲類、噻唑烷二酮類或胰島素。新診療指南對傳統(tǒng)的階梯式治療方案做了很大調(diào)整，指導(dǎo)原則就是早用藥、早聯(lián)合、早用基礎(chǔ)胰島素。

　　2.中國糖尿病防治指南 

　　中國2型糖尿病防治指南對初診2型糖尿病患者的治療是當飲食控制和運動治療不能滿意控制血糖時給予單藥治療，對于藥物的選擇主要依據(jù)于是否肥胖，超重和肥胖的患者首選二甲雙胍、噻唑烷二酮類或α-糖苷酶抑制劑；血糖控制不滿意時，可選用以上2種藥物的聯(lián)合。非肥胖患者可選擇磺脲類、格列奈類、二甲雙胍或α-糖苷酶抑制劑；血糖控制不滿意時，選擇聯(lián)用磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍或噻唑烷二酮類。