得知自己的掛號費從9元降到了0.5元,主任醫(yī)師尹朝霞卻笑容滿面:“這社區(qū)醫(yī)院我是來對了。”

尹朝霞現(xiàn)在是北京市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)師。

2010年12月之前,這位1990年首都醫(yī)科大學的畢業(yè)生,已經(jīng)在首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院(下稱復興醫(yī)院)工作了20年,是該院心內科小有名氣的專科醫(yī)生。

那之后,她從三級醫(yī)院“下沉”到社區(qū)醫(yī)院,從專科醫(yī)生“變身”全科醫(yī)生——尹朝霞的選擇,與2009年啟動的新一輪醫(yī)改精神十分貼合,可謂扭轉衛(wèi)生資源倒置的一個生動注腳。

然而,這一選擇并不太被周圍人理解。“很多人都問我,你一個醫(yī)學博士、主任醫(yī)師,到社區(qū)醫(yī)院干什么呀?我的博士生導師差點跟我急了。”尹朝霞說。

她的故事發(fā)生在近兩年轟轟烈烈強調社區(qū)衛(wèi)生的背景下,耐人尋味——作為慢性病防控的第一道也是最重要的防線,社區(qū)醫(yī)療機構倘若總是無法吸引高水平、高資質的醫(yī)生,慢性病的洶洶來勢當如何抵擋?

“下沉”社區(qū)

毅然“下沉”到被認為是“低檔次”的社區(qū)醫(yī)院,尹朝霞說她只是因著一個樸素的想法——把慢性病管好。

她說,目前而言,心血管專業(yè)主要是兩大塊業(yè)務,一塊是介入,就是支架,現(xiàn)在各個醫(yī)院都在靠介入手術創(chuàng)收;再一塊就是慢性病,比如高血壓、心衰等的治療。

“我個人不太喜歡也不太愿意搞支架。說實在的,我看了無數(shù)放了支架的患者會再次去做介入手術,他們反反復復住院。我覺得大夫當?shù)竭@個份上,簡直就成了放支架的工具,我覺得這不是我所追求的醫(yī)生的價值。”

尹朝霞還有一個感受——支架太貴了。“即便現(xiàn)在支架降價了,但還得1萬多元,再加上住院費、術后護理等,是一筆巨大的花費,而且手術之后,病人和家屬勢必產(chǎn)生精神壓力,我覺得這對病人的長遠利益也不利。”

有了這些想法,加上在給社區(qū)醫(yī)生的培訓中了解到一些社區(qū)醫(yī)生的工作,尹朝霞萌生一個念頭:如果把疾病的危險因素控制住了,那這個人是不是就不會得心梗、就不用去做介入手術了?或者,在這個人接受了介入手術后,通過積極幫助他控制危險因素,那他會不會也不需要再去做介入手術了?

反復權衡后,2010年12月,尹朝霞把所有的關系從復興醫(yī)院轉到月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心,正式成為一名全科醫(yī)生。“我到了社區(qū)才體會出來,同樣是慢性病,?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生的工作完全不一樣。”

尹朝霞以高血壓患者為例說,一般而言,?？漆t(yī)生第一想到的就是給他用什么藥、做什么檢查,一種藥不行就兩種,兩種不行三種,總之要把他的血壓降下來;而對一個社區(qū)醫(yī)生來說,第一想到的不是給患者加藥、換藥,而是看他吃的咸不咸,運動不運動等。“降壓藥自然也是要用的,但社區(qū)醫(yī)生還會花大量的時間告訴他怎樣綜合防治高血壓,提醒他注意鍛煉,飲食限鹽,甚至是通過制定非常具體的運動、膳食方案幫助他把血壓降下來,絕不是上來就考慮加藥、換藥。”

尹朝霞覺得,全科醫(yī)生關注生活方式的理念,與她自己的想法不謀而合。“我的同事都說我跟社區(qū)的理念特別合拍,融入得特別快,我自己也覺得得心應手。”

創(chuàng)造健康

尹朝霞說,全科醫(yī)生關注生活方式、對慢性病全程管理的理念,使她親身體驗到社區(qū)在慢性病防控中的巨大優(yōu)勢。“我覺得,我的價值在這里真正得到了實現(xiàn),這是我最看重的。”

她有一個認識了4年的病人同時患有冠心病、高血壓和糖尿病。尹朝霞還在復興醫(yī)院時,這位病人通常會找她看冠心病和高血壓,在內分泌醫(yī)生那里看糖尿病。“我把她的高血壓和冠心病管得很好,但她的血糖總是控制不好,吃著3種降糖藥,同時還打著胰島素,但血糖一會兒低了,一會兒高了,始終不是很穩(wěn)定。坦率地說,我真是很頭痛,我想,?？漆t(yī)生都穩(wěn)定不住她的血糖,我能有什么辦法,所以我根本不碰她的血糖。”

轉到月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心后,尹朝霞有時會跟著返聘的北京同仁醫(yī)院的朱良祥教授出門診。“我想起這個病人,就給她打電話,讓她來看朱教授的門診。”

這個門診讓尹朝霞大開眼界。“當時患者的表現(xiàn)是血糖偏高,常規(guī)而言,這需要加大胰島素用量,但朱教授不加反減,讓患者把胰島素早晚各減兩個單位。然后,用20來分鐘的時間專門跟患者講該如何去吃三頓飯。朱教授說了一句話讓我印象特別深,他說很多人一說糖尿病,就覺得這不能吃,那不能吃,其實這是錯誤的,糖尿病什么都能吃,就看你如何去吃。”

3個月來,該患者的血糖一直非常穩(wěn)定,而且胰島素的用量還在減少,現(xiàn)在已經(jīng)每天早晚各減了4個單位。“這個困擾了我4年的問題,朱教授就通過干預生活方式給解決了,且不說胰島素比較貴,就說這血糖忽高忽低的,病人就很痛苦?，F(xiàn)在患者可高興了,有時還跟我講現(xiàn)在敢吃桃了,只要1/3、1/3地吃桃,血糖不會有問題。”

這讓尹朝霞反思她之前?？漆t(yī)生的工作。“我在復興醫(yī)院出專家門診的時候,病人的回頭率其實特別高。但就像這個患者的情況,我會跟她講要去內分泌科把血糖好好控制住,但我自己不會幫助她去控制血糖,因為終歸會覺得糖尿病方面的情況離我比較遠,雖然我也知道血糖如果低了,會對她的冠心病不利,而冠心病是我的職責所在。我想,?？漆t(yī)生各管一段無可厚非,但人畢竟是一個整體,如果能有高水平的全科醫(yī)生,對患者進行全程的綜合性管理,那不是更符合患者的利益嗎?”

尹朝霞由此想到,目前心衰的發(fā)病率比較高,病人如果忘記吃藥,或是因天氣變冷而感冒等,都可能誘發(fā)心衰,而大醫(yī)院往往不愿意收心衰病人,因為心衰沒有特效藥,也沒什么好辦法,常常就是觀察輸液,這樣一住二十多天,醫(yī)院收入不高還會占床。“我在復興醫(yī)院遇到心衰患者,基本也就是告訴他哪個藥必須吃,千萬注意別腿腫、別感冒之類。這些心衰病人社區(qū)醫(yī)生完全能夠管好,而且假如真是管理好了,那病人可能三四年都不用住院,醫(yī)療費用自然大大降低。”

尹朝霞由此認為,慢性病管理絕對要在社區(qū)。“別的不說,假如高血壓等患者都能集中在社區(qū)醫(yī)療機構看病,患者自然不用起早貪黑去大醫(yī)院排隊了,這樣患者一分流,大醫(yī)院的?？漆t(yī)生也能在疑難雜癥上集中精力,也就不用那么累。你想,倘若我們片區(qū)的高血壓患者次次都要跑安貞醫(yī)院去排隊看病,那不是浪費安貞醫(yī)院的專家資源嗎?”

據(jù)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任杜雪平介紹,該中心創(chuàng)建初期全年門診量1700多人次,現(xiàn)在一天的門診量就達到1000多人次,全年約20萬人次。中心門診人次上來后,復興醫(yī)院的門診量再也沒有上去,但通過雙向轉診,復興醫(yī)院也得到益處。

針對當前社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院之間的雙向轉診困難,特別是有些大醫(yī)院害怕社區(qū)醫(yī)院搶患者,不肯下轉病人的情況,尹朝霞說,其實全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的工作性質大不相同,所以社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院之間誰也不會搶誰,即便社區(qū)醫(yī)院想搶也搶不了大醫(yī)院的患者,那么,雙向轉診就只是讓資源更合理地分配。

人才瓶頸

在尹朝霞看來,社區(qū)醫(yī)院能否管理好慢性病,恰恰又取決于全科醫(yī)生的水平。“說到底,老百姓愿不愿意來社區(qū)醫(yī)院,那還是要看社區(qū)醫(yī)生的水平到底行不行,能不能把病給看好。老百姓其實也知道這個道理。你看,現(xiàn)在有點感冒大家還是會到社區(qū)來看,因為社區(qū)治得好感冒,而且花費少又省事。”

尹朝霞以她自己為例說,她雖然對心內科等疾病非常自信,但對皮疹就不在行,如果有皮疹患者找到她,哪怕只是很簡單的藥就能治療,但她不會,她可能就都給轉到大醫(yī)院去了。

不過,在大多數(shù)時間,尹朝霞說她還是很有成就感。

她記得剛調到月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心的時候,中心安排她先去一站當站長。老站長帶著她熟悉一站附近的小區(qū)時,不少患者都認出了她,跟她打招呼。

有一天,一個高血壓患者做午飯時突然感覺頭暈難受,她想起尹朝霞現(xiàn)在在一站上班,就沒去平時常去的復興醫(yī)院,而是到一站找到了尹朝霞。

“我知道這個病人有高血壓,第一反應就是給她量血壓,結果特別低,高壓70,低壓40,我看了下她最近的用藥情況,發(fā)現(xiàn)有個?？拼蠓蛟谒獕焊叩臅r候給她開了四五種降壓藥,根據(jù)多年的行醫(yī)經(jīng)驗,我立刻判斷她是過量服用降壓藥引起了低血壓。”

尹朝霞告訴患者,現(xiàn)在有兩個辦法,一是回家平躺,有條件就吸點氧,二是輸點液,把血壓提一提。患者選擇回家。下午四點多,患者給尹朝霞打電話說血壓已經(jīng)升高,頭暈的癥狀也消失了。

“這之后我就想,我以前在復興醫(yī)院看門診的時候,一般一個病人每周來看一次,那么他中間有什么問題我就觀察不到。換言之,?？漆t(yī)生對患者不那么熟悉,自然對病情的進展不甚清晰,那么在治療上,可能就偏于保守。”

尹朝霞說,在這個事情中,如果不是患者對她比較了解,患者很可能就會去看大醫(yī)院的急診,而急診科的醫(yī)生對患者的情況也不太清楚,一聽到是頭暈,那很有可能會從頭到腳查一遍,比如腦CT、低血糖等各種各樣的化驗檢查恐怕都要做。退一步講,即便急診科的大夫判斷出了是低血壓引起的頭暈,他也未必就敢判斷是降壓藥過量引起的低血壓。

“特別是現(xiàn)在醫(yī)療官司這么多,急診科醫(yī)生很可能不敢放病人走,讓病人留觀,那病人就需要付出時間和錢。而我則是因為了解這個患者,并且我對自己的專業(yè)判斷很有信心,于是,我告訴她有情況隨時給我打電話我上門去看以后,我就真的敢放她回家,而且也沒讓患者花一分錢去做化驗檢查。”

尹朝霞在實踐中感到,居民對社區(qū)醫(yī)生的信任度目前還比較差。“有的患者甚至明著跟醫(yī)生講他就是想在這里取點藥。那潛臺詞就是,社區(qū)醫(yī)生的水平太低,我也就是把社區(qū)醫(yī)院當做藥房。但要是碰到患者信任的醫(yī)生,那他肯定就信得過這位醫(yī)生管理他的慢性病,自然也就不會僅僅把社區(qū)醫(yī)院當做一個藥房。所以,社區(qū)醫(yī)院會不會淪落為藥房,關鍵還是看全科醫(yī)生的水平。全科醫(yī)師必須先強大起來,才能吸引患者來社區(qū)。”

“掙的是辛苦錢”

而社區(qū)醫(yī)院如何吸引高水平、高資質的醫(yī)生,如何提高全科醫(yī)生的診療能力,還是待解的難題。

“作為中心全科的組長,我現(xiàn)在最操心的就是怎么給大家發(fā)獎金。”尹朝霞說。

據(jù)她介紹,她們中心全科組有8位醫(yī)生、8位護士,醫(yī)生至少是大學本科,其中還有4個碩士、1個博士,擁有大學本科學歷的護士也在一半以上。“但我們組的平均月收入不到4000元錢,這個收入水平目前在月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心還算是中等水平,但到了社會上,這種待遇真的很難吸引人才。”

尹朝霞說她經(jīng)常跟中心全科組的醫(yī)生護士講,“咱們掙的是辛苦錢,就跟外面修鞋的一樣,累得賊死才能勉強掙點糊口的錢。”

尹朝霞計算說,全科醫(yī)生的掛號費是0.5元,即便全提給醫(yī)生也沒多少錢,而護士打一針也是收0.5元,這0.5元里還不包括棉簽、針管、人力,一般而言,4塊多的輸液、抽血就是組里收入的大頭了。

在這樣的收入水平下,尹朝霞說她現(xiàn)在一周5天,每天都要全天出門診,周六周日有時還要值班,而且為了方便附近居民,每周還會有一天的門診要從早上8點上到晚上8點。

尹朝霞表示,目前平均一天35~40個的門診量并不讓她覺得辛苦,“幫助病人管理疾病對我來說非常簡單,但對一些政府分派的工作我確實有些吃力”。

她舉例說,現(xiàn)在推行的家庭醫(yī)生制度,其實是給社區(qū)醫(yī)生定指標,讓社區(qū)醫(yī)生跟居民簽約,一般一個社區(qū)醫(yī)生要簽600~800戶居民。“說實在的,讓一個大夫管600~800戶人,他根本管不過來。別的不說,假如有一半的人每天給大夫打一個電話,那社區(qū)大夫就啥也別干了。而且人的精力有限,倘若一個大夫管10個病人,那他大概能把每個病人的情況都記住,但要讓他管600~800戶,那每個人的情況大夫肯定記不住,又談何有針對性的管理?”

尹朝霞說,社區(qū)衛(wèi)生服務機構的定位是“六位一體”(即預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育及計劃生育技術指導),這應該是一個團隊的共同任務,現(xiàn)在的情況是,所有的事情都壓到大夫一個人身上,變成“六位一人”了,這樣根本不可能干好工作。

在尹朝霞的設想里,要想讓1個社區(qū)醫(yī)生真正管理好600~800戶居民,就必須是真正的團隊管理。比如,假設一個大夫管10個護士,一個護士管兩三個患者,那么,醫(yī)生指導護士,護士指導患者或患者家屬、護工,那么,這600~800戶的管理任務才能真正實現(xiàn)。

尹朝霞說,現(xiàn)在其實都是大夫在管,護士的作用根本就沒發(fā)揮。“社區(qū)護士的價值大極了,絕不應該像在大醫(yī)院里一樣,只能做輸液打針等工作。護士其實都有醫(yī)學背景,他們應該能夠觀察病情、了解病情,給病人以指導。但現(xiàn)在的情況是,很多社區(qū)護士做的是護工的工作,平時也就是給患者上門輸點液、導個尿,護士的價值還沒有被充分利用。”

尹朝霞介紹,社區(qū)醫(yī)療機構掛號費非常便宜,藥物也很便宜,特別是全科醫(yī)生的很多工作,根本就是無償?shù)?是沒有收入的活。“假如你在門診時跟病人談15分鐘,告訴他怎么吃、怎么運動,這15分鐘可以說對醫(yī)生和醫(yī)院來講沒有任何收入,但對病人卻非常有價值。”

尹朝霞還有一個體會——全科醫(yī)生把慢性病管理得越好,社區(qū)醫(yī)院和醫(yī)生自己的收入就會越少,“假如管理得不好,比如血糖總是不穩(wěn)定,那其實醫(yī)生和醫(yī)院的收入反而會高,因為這就有理由讓患者去做化驗檢查了。因此,全科醫(yī)生把慢性病管理好,對醫(yī)生和醫(yī)院不利,但對患者和國家有利,等于是要犧牲自己的利益,革自己的命,所以真是特別需要政府支持。”

杜雪平表示,現(xiàn)在全科醫(yī)生在職稱晉升時,考試內容是?？漆t(yī)生的內容,全科醫(yī)生平時用的不考,這就不夠合理,加上全科醫(yī)生很難獲評高級職稱,這種職業(yè)的“天花板”造成人才的后顧之憂,也不利于吸引人才。

尹朝霞說,她其實也很看重月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心這片土壤。“很多社區(qū)醫(yī)療機構的大夫水平確實不行,但人才的成長離不開土壤。月壇社區(qū)衛(wèi)生服務中心的機制能夠讓全科醫(yī)生充分施展才能,同時又有很多科研課題,這恐怕是很多社區(qū)醫(yī)療機構難以復制之處。”

“我自己反正是自愿到社區(qū)來的”,尹朝霞說,“至于怎么吸引更多的優(yōu)秀人才到社區(qū),我還真說不太好。”