2011年起,新疆烏魯木齊市對全市新農(nóng)合定點醫(yī)療機構,在按項目付費為主的醫(yī)療費用后付制基礎上,逐步實行總額預付制、按病種、按定額付費等相結合的綜合付費方式改革。

一、實行門診總額預付

一是在鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構實行門診補償基金總量控制辦法,將費用控制責任分解到各定點醫(yī)療機構,建立起責任、風險共擔的費用控制機制。二是根據(jù)各定點醫(yī)療機構2010年的門診量、服務人口等因素,依據(jù)2011年補償標準,合理確定每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)每年門診總額預付資金額度。三是市農(nóng)合辦以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位,將門診補償資金下?lián)苤粮鬣l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責將門診補償資金統(tǒng)籌安排至村衛(wèi)生室。四是資金撥付時間為每季度預撥、考核一次,預留5%的監(jiān)管基金,每季度根據(jù)考核結果給予撥付,考核合格者全額撥付,不合格者預留基金不予撥付。五是各區(qū)縣新農(nóng)合管理中心依據(jù)市新農(nóng)合辦出臺的考核辦法,負責對轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行考核,開展?jié)M意度調(diào)查。村衛(wèi)生室的考核由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責,市農(nóng)合辦定期抽查考核結果。鄉(xiāng)村定點醫(yī)療機構定額包干后,不得因總額預算而推諉、拒絕病人。六是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室(含城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心)年終門診結余原則上分別不超過預算總額的5%,超過部分不計入各定點醫(yī)療機構的結存部分,上繳至市農(nóng)合辦財政專戶。5%以內(nèi)的結余部分,作為獎勵計入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室業(yè)務收入中,用于當?shù)匦l(wèi)生事業(yè)發(fā)展,改善服務條件。

二、實行按病種付費

在鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構開展高血壓、冠心病、子宮肌瘤等8個病種付費試點工作;在縣級定點醫(yī)療機構開展高血壓、冠心病、卵巢囊腫等9個病種付費試點工作;在地州、自治區(qū)級定點醫(yī)療機構開展膽結石、室間隔缺損、動脈導管未閉等8個病種付費試點工作。醫(yī)療機構按相應的補償標準與患者按實際住院醫(yī)療費用據(jù)實結算(資金由醫(yī)療機構先行墊付),經(jīng)辦機構按相關病種支付標準與醫(yī)療機構進行結算。

三、實行住院次均費用控制

依據(jù)市農(nóng)合辦與定點醫(yī)療機構雙方簽訂的住院次均費用標準,超出部分的費用由市農(nóng)合辦予以追回。支付方式改革堅持以收定支、收支平衡、總額預算、定額包干、適度保障、超支自負、獎罰分明、節(jié)余留用的原則,推動醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)范服務與合理運行,控制醫(yī)療費用不合理增長,提高醫(yī)療服務及醫(yī)療保障水平。市農(nóng)合辦將加強對定點醫(yī)療機構基金運行的分析,定期召開例會,研究、解決出現(xiàn)的問題,確保支付方式改革取得預期效果,維護參合農(nóng)牧民權益。