[主持人] 范曉艷

[論壇嘉賓] 董國平（營銷經理人）

 馬寶琳（醫(yī)信橫通總經理）

王 亮（輔仁藥業(yè)集團河南同源制藥有限公司事業(yè)部總經理）

《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（下稱《辦法》）將給抗菌藥物醫(yī)院銷售模式帶來革命性的顛覆，藥企進院產品的結構調整需要遵循什么原則，如何培養(yǎng)醫(yī)生的處方習慣，能否從消費者教育中找到突破口，行業(yè)專家和藥企代表從不同角度給出了自己的思考。事實上，《辦法》引發(fā)的醫(yī)院推廣行為模式轉變，也為改變當前部分醫(yī)院大處方橫行、解決“看病貴”問題、實現(xiàn)合理用藥的終級目標提供了樣本。　　

進不進是個戰(zhàn)略問題　　

記者：《辦法》規(guī)定，三級醫(yī)院購進抗菌藥物品種不得超過50種，二級醫(yī)院不得超過35種。進院指標的縮減，意味著藥廠將要調整進院產品結構，這個過程需要遵循什么樣的原則？您所知的企業(yè)如何應對？

 董國平：在一定程度上，可以這么理解：《辦法》是對醫(yī)院抗菌藥物目錄的限定和臨床抗菌藥物濫用的限制。從目前的執(zhí)行來看，有省市衛(wèi)生廳出臺50個品種目錄的，也存在不出臺具體50個品種目錄。至于每家醫(yī)院具體選擇什么品種，選擇哪個廠家，哪個規(guī)格，我認為，站在醫(yī)院管理者、醫(yī)生的角度來看，可能傾向于選擇大品牌（外資和大型國企）、差異化產品（單獨定價和招標采購便利）、治療需求（醫(yī)院患者結構、本地流行病學和抗菌譜），還要兼顧醫(yī)院和醫(yī)生利益等諸多方面的考慮。

我的意見是，如果企業(yè)有單獨定價的三代頭孢，可動用各種資源，讓其成功躋身50個品種之中；沒有差異化產品的普藥或基藥廠家，建議下沉渠道和目標醫(yī)院，選擇二級及二級以下醫(yī)院作為突破口，也許更為現(xiàn)實。

馬寶琳：遵循什么原則需要回答幾個問題：能不能進去？代價多大？賺不賺錢？能走多遠？也就是資格、投入、毛利、發(fā)展4個方面。

不能進去的就不說了，如果能進去，但是代價大、毛利低，就要考慮進不進，這個考慮更主要的是能走多遠？這是個戰(zhàn)略問題，比如華藥的青霉素、東藥的磷霉素都能進，毛利也不怎么高，但這兩個品種能走很遠，所以肯定要下功夫進。對主流生產企業(yè)的主流產品而言，新政的影響不是很大，甚至是利好。非主流產品的生產企業(yè)逐漸淘汰是大勢所趨。

王亮：藥廠可從以下幾個方面實施進院產品的結構調整：一方面，用藥量大的產品，廠家可以找合適的代理商，或通過自己做醫(yī)院，保住其臨床使用份額；另一方面，產品在臨床招投標有足夠空間，且在臨床使用的產品目錄內，可以通過招代理商繼續(xù)在臨床使用。目前，各地還沒有統(tǒng)一的產品目錄，企業(yè)要及時關注當?shù)氐呐R床產品調整情況，通過各種資源和關系，影響醫(yī)院的產品目錄調整至對己方產品有利，同時積極實施上述兩項工作，維持臨床銷量?！　?/p>

商業(yè)行為走向學術行為　　

記者：《辦法》將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用3個級別，將產品的處方權分配給不同級別的醫(yī)生。那么，產品的臨床推廣工作如何做相應調整？為什么？

董國平：臨床推廣需要針對醫(yī)生的使用權限來調整目標醫(yī)生，明確哪些醫(yī)生可以使用自己推廣的抗菌藥物。

《抗菌藥物臨床應用指導原則》中規(guī)定：“臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應用限制使用抗菌藥物治療時，應經具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應用特殊使用抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經抗感染或有關專家會診同意，處方需經具有高級專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師簽名。緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。”例如亞胺培南是特殊使用類藥物，必須由主任醫(yī)師簽名才能使用，主治醫(yī)師正常情況下無權使用，那么應將目標醫(yī)生設定為主任醫(yī)師。頭孢曲松為限制使用類藥物，也是手術預防用抗菌藥物，應將目標醫(yī)生設定為副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生。

馬寶琳：臨床推廣要從商業(yè)行為向學術行為轉變?？股氐呐R床推廣原來是最不需要、最不重視學術的，以后肯定要以學術為主，政策如此嚴厲，規(guī)定如此細致，這種細致本來就是學術的條款，所以沒有學術怎么行？安全性、有效性、耐藥性、不良反應、藥物經濟學指標等等，必須說清楚，一就是一，二就是二，抗菌素不是神藥，同時病人、病情、病原體也是千變萬化的，說清楚產品對某類患者、某類疾病、某類病原體有何治療作用，有何不良作用，有理有據(jù)，供醫(yī)生選擇，這才是未來臨床推廣的光明大道。

王亮：臨床推廣工作將從每張?zhí)幏降臓帄Z，到指定藥物針對有指定處方權的醫(yī)生的爭奪。因為在《辦法》出臺之前，抗生素沒有限制使用，每個科室的大夫都有抗生素處方權，廠家往往將臨床推廣的目標指向抗生素臨床用藥量大的科室，針對所有醫(yī)生?！掇k法》實施后，醫(yī)生級別不同，抗生素的定位也有所區(qū)分，在保證產品空間的前提下，特殊使用產品針對有處方權的醫(yī)生進行推廣才是關鍵。　　

 CME和指南大行其道　　

記者：企業(yè)如何配合《辦法》的要求，培養(yǎng)醫(yī)生的臨床處方習慣？

董國平：首先，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等國家政策的要求，合理使用抗菌藥物，醫(yī)生會堅決杜絕不合理使用和濫用。

在使用方面，可結合國內外的診療指南、本地流行病學、細菌耐藥情況、細菌藥敏培養(yǎng)結果等信息合理用藥。同時，抗菌藥物也有自身的特點，如頭孢曲松、左氧氟沙星、莫西沙星等1天1次給藥即可；注射用阿奇霉素引起局部疼痛的比例較高，病人不能耐受。

又如：對于門急診老年人社區(qū)獲得性肺炎（CAP），可采用注射用哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合注射用阿奇霉素，也可采用左氧氟沙星或莫西沙星單用藥?！掇k法》中限定“門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%”，那么，醫(yī)生會傾向于選擇1天給藥1次、且安全性較好的抗菌藥物，還可能會配合抗菌藥物處方一些具有消炎效果的中成藥，如板藍根、炎琥寧、痰熱清、熱毒寧、清開靈等。

馬寶琳：馬派營銷武學的精髓之一是讓醫(yī)、患、政、企四方共贏，中國現(xiàn)在推行全科醫(yī)師制度，面向基層的各種繼續(xù)醫(yī)學教育（CME）活動越來越多，衛(wèi)生部支持企業(yè)做患者教育和醫(yī)生的CME，企業(yè)可以順應衛(wèi)生部要求，開展大型CME活動，可以制作指南，并做后續(xù)推廣，如《抗生素合理應用指南》，進行全國巡講等。

王亮：《辦法》主要是針對目前臨床抗生素濫用而實施的針對性措施。對臨床而言，這是現(xiàn)有產品的數(shù)量減少，根據(jù)產品特性和醫(yī)生級別如何實施分類使用的問題；對廠家而言，這是產品梳理的減少和后期如何繼續(xù)保持臨床使用的問題；對醫(yī)生而言，這也是如何改變原有的臨床處方習慣，什么不能開？什么能開？什么有產品？什么沒產品？認識這個問題后，廠家需要做的就是保證核心產品進入醫(yī)院，配合醫(yī)院和大夫改變原有的處方習慣，積極通過有針對性的學術推廣，指導醫(yī)生處方?！　?/p>

培養(yǎng)用藥意識影響處方　　

記者：通過培養(yǎng)消費者的用藥意識影響醫(yī)生處方，是否可行？為什么？

馬寶琳：可行！任何處方藥都可以這么做。但是要考慮投入產出，抗生素是醫(yī)生處方依賴程度較高的品類，患者教育以后的購藥行為主要還是依靠處方，這就比自己去藥店買藥多了一層障礙，教育產生的效果就會打一層折扣。但是主流企業(yè)的主流品種，像華藥青霉素和東藥磷霉素這類產品，還是應該進行消費者教育，這對企業(yè)、政府、患者和醫(yī)生都有好處。

董國平：《辦法》出臺后，可以預期，抗菌藥物的使用量會逐步下降，會空白出一大塊“蛋糕”。對非專業(yè)患者而言，教育其將發(fā)熱與感染、抗菌與消炎區(qū)分開來，就能培育出獨立于抗菌藥物的廣闊市場。這也許是抗菌藥物大洗牌后，有喜有悲、禍福相依、飽嘗酸甜苦辣的制藥企業(yè)的商業(yè)新機會。中國擁有廣闊的市場，也擁有差別巨大的消費者，只有選對細分市場，才能在這個快速成長、充滿機會的市場中找到自己的“藍海”，成為笑傲江湖的新霸主。

王亮：目前的中國臨床市場（特別是高端臨床市場）還處于患者被動接受“服務”的階段，幾乎完全由醫(yī)生說了算。因為，既然你選擇了大醫(yī)院，就要受到所謂的“專家”的主導，患者個人是沒有用藥主導權和建議權的。但是，從長遠來看，隨著醫(yī)療體制的改革，醫(yī)院從盈利性和主導性的機構逐步轉變?yōu)榉招缘臋C構，患者的話語權會進一步提高。不斷強化和培養(yǎng)患者的用藥意識和習慣，通過患者對產品的認識引導醫(yī)生處方，將是醫(yī)藥生產和經營企業(yè)不斷探索和嘗試的一個方向。