衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部三部委要求，有條件的地區(qū)，在混合支付方式的基礎(chǔ)上，探索建立住院費(fèi)用總額控制機(jī)制；同時(shí)鼓勵(lì)探索第三方經(jīng)辦新農(nóng)合模式。

日前，由衛(wèi)生部、民政部、財(cái)政部三部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于做好2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療有關(guān)工作的通知》（以下簡稱《通知》），從支付方式改革、完善經(jīng)辦方式等方面為新農(nóng)合的多方探索創(chuàng)新定調(diào)，標(biāo)志著作為醫(yī)改攻堅(jiān)年的核心任務(wù)之一——新農(nóng)合改革全面提速?！　?/p>

突破支付方式改革　　

《通知》指出，在住院費(fèi)用控制方面，要積極推進(jìn)按病種付費(fèi)方式，擴(kuò)大開展按病種付費(fèi)試點(diǎn)縣的范圍，同時(shí)努力擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量，并增加其對住院患者的覆蓋面。對于未納入按病種付費(fèi)范圍的病種，探索按項(xiàng)目付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式。有條件的地區(qū)，在混合支付方式的基礎(chǔ)上，探索建立住院費(fèi)用總額控制的機(jī)制，在基金預(yù)算上對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施支付總量的控制。

“按病種付費(fèi)是現(xiàn)階段新農(nóng)合降低和控制住院費(fèi)用的一個(gè)較為有效的方式。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)教研室程曉明教授表示。與按項(xiàng)目付費(fèi)不同，按病種付費(fèi)屬于預(yù)付制，突出特點(diǎn)是“費(fèi)用包干，超支不補(bǔ)，結(jié)余歸己或部分歸己”，從而有效地激勵(lì)醫(yī)院主動規(guī)范醫(yī)療行為，降低服務(wù)成本，防止過度醫(yī)療，進(jìn)而控制醫(yī)療費(fèi)用。

從目前已開展按病種付費(fèi)的試點(diǎn)來看，現(xiàn)階段單病種不足的特點(diǎn)較為明顯，很多地方的單病種試點(diǎn)從十幾個(gè)到幾十個(gè)不等。

在醫(yī)院費(fèi)用確定的前提下實(shí)行按病種付費(fèi)，如果遇到病情較輕的患者，費(fèi)用會有結(jié)余；相反，如果遇到病情較重者，費(fèi)用則會明顯高于平均水平。因此，可能會出現(xiàn)醫(yī)院以沒有床位為由等推諉重癥病人，并由此引發(fā)其他并發(fā)癥。

我國的按病種付費(fèi)，是在國外DRGs基礎(chǔ)上制定的一個(gè)分類相對較粗的病種付費(fèi)方式，目前按病種付費(fèi)存在的主要問題是技術(shù)性問題，因此，程曉明建議，根據(jù)病種病例費(fèi)用偏態(tài)分布的規(guī)律，對于離散度較大的病種，大約有5%左右的病例其費(fèi)用超過支付標(biāo)準(zhǔn)2倍的，可以按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用單獨(dú)支付，費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和患者共同分擔(dān)，使醫(yī)院獲得合理的補(bǔ)償，不至于推諉重病患者。

記者了解到，從今年5月1日起河南省將在30家醫(yī)院進(jìn)行新農(nóng)合按病種付費(fèi)試點(diǎn)，對接診患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。按其要求，試點(diǎn)醫(yī)院不得簡化診療過程或分解住院次數(shù)，同一患者在2周內(nèi)以同一診斷再次住院，經(jīng)新農(nóng)合管理部門認(rèn)定屬于未執(zhí)行完臨床路徑并達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)而出院者，其再次住院費(fèi)用由首次接診住院的醫(yī)院全部承擔(dān)。2013年起，全省逐步由按單病種付費(fèi)過渡到按疾病相關(guān)診斷組預(yù)付費(fèi)?！　?/p>

鼓勵(lì)探索第三方經(jīng)辦模式　　

在《通知》中可以看到，除了支付方式的改革外，經(jīng)辦方式的探索創(chuàng)新也被重點(diǎn)提及。

目前我國在新農(nóng)合試點(diǎn)過程中，形成了3種類型的經(jīng)辦方式：第一是由衛(wèi)生部門所屬合作醫(yī)療管理中心經(jīng)辦；第二是由勞動保障部門所屬社保中心經(jīng)辦；第三是商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。3種經(jīng)辦方式各有優(yōu)勢，也各有問題。

而由于專業(yè)理賠和管理能力，商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦新農(nóng)合基金也被多地積極探索運(yùn)用，尤其是在住院結(jié)算和大病保障方面，如廣州市番禺區(qū)、江蘇省江陰市、福建省晉江市、河南省洛陽市等地在委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦新農(nóng)合工作方面均進(jìn)行了有益的探索。而同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過參與新農(nóng)合經(jīng)辦工作，也提高了其市場競爭力，帶動了包括醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在內(nèi)的各類保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的增長。

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2010年1～9月，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)的縣（市、區(qū)）數(shù)128個(gè)，參合人口3455萬，累計(jì)新增委托管理資金27.3億元，賠付與補(bǔ)償975.3萬人次，賠付與補(bǔ)償金額18.2億元。

但對于商業(yè)保險(xiǎn)以何種方式參與新農(nóng)合，目前仍然存在較大爭議。如專業(yè)健康險(xiǎn)公司人保健康與北京市平谷區(qū)政府簽約“新型農(nóng)村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦合作項(xiàng)目”，承擔(dān)6000萬元的基本醫(yī)療賠款，人保健康公司以風(fēng)險(xiǎn)保障的模式與社會醫(yī)保經(jīng)辦部門開展共保聯(lián)辦的合作。

而廣州番禺區(qū)的試點(diǎn)采用的是基金管理模式，其轄下的區(qū)級政府通過公開招標(biāo)，選擇業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、網(wǎng)絡(luò)廣的保險(xiǎn)公司簽訂委托協(xié)議書，衛(wèi)生部門對中標(biāo)保險(xiǎn)公司實(shí)施監(jiān)管，兩者共同監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，實(shí)行管辦分離。

廣東省湛江市的試點(diǎn)則是當(dāng)?shù)卣诮⒘顺青l(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系后，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療保障體系建設(shè)和管理服務(wù)，每年從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)中劃轉(zhuǎn)15%購買商業(yè)保險(xiǎn)，報(bào)銷額度在2萬元以上的費(fèi)用，均由商業(yè)保險(xiǎn)公司來理賠。

 另外，目前商業(yè)保險(xiǎn)的資金管理費(fèi)用比較大，從幾十萬元到幾百萬元不等，如果政府不能及時(shí)足額支付管理費(fèi)用，使其業(yè)務(wù)經(jīng)營長期處于虧損狀況，就無法保證商業(yè)保險(xiǎn)公司持續(xù)穩(wěn)定地參與新農(nóng)合業(yè)務(wù)。

對此，程曉明表示，目前商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的經(jīng)辦只是一種過渡形式。從長期來看，需要通過委托代管的方式，采取有效措施，有目的地培養(yǎng)新農(nóng)合自己的管理和經(jīng)辦隊(duì)伍，提高服務(wù)水平和經(jīng)辦能力，逐步完善新農(nóng)合經(jīng)管模式。